Психические расстройства традиционно рассматриваются как «душевные», а не «физические» (соматические) заболевания.
Это связано с тем, что они проявляются нарушениями в сфере эмоций, восприятия, мышления и памяти и раньше не имели четкой биологической основы.
Однако поскольку при психических расстройствах все чаще выявляются биохимические и структурные изменения головного мозга, а при многих соматических заболеваниях идентифицированы психологические и поведенческие отклонения, различия между психическими и физическими расстройствами становятся все менее очевидными.
ВОЗ периодически публикует Международную классификацию болезней, в которой приводятся определения для каждого известного заболевания. Текущее издание (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) состоит из 22 глав.
Диагнозы, перечисленные в табл.1, используются психиатрами всего мира в повседневной клинической практике, и именно этим заболеваниям посвящена настоящая глава. Психические расстройства являются одними из самых распространенных заболеваний у человека. Глобальное исследование бремени болезней ВОЗ показало, что на психические, неврологические расстройства и расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивными веществами, приходится 28,5% лет жизни, потерянных из-за нетрудоспособности в целом. Распространенность психических расстройств различается в зависимости от ситуации: в общей популяции чаще всего встречаются депрессия, тревожные расстройства и расстройства адаптации (>10%), в то время как психозы бывают редко (<2%); в отделениях неотложной помощи больниц общего профиля, особенно среди ослабленных пожилых пациентов, очень часто встречаются органические расстройства, такие как делирий; в специализированных психиатрических отделениях самыми частыми расстройствами являются психозы.
Оценка клинических данных
Как и в других областях медицины, психиатрическое обследование заключается в структурированном сборе анамнеза и осмотре, после которых проводятся необходимые лабораторные и инструментальные исследования. Однако психиатрическое обследование отличается от стандартного общемедицинского в следующих аспектах.
• Больше внимания уделяется анамнезу и относительно меньше - лабораторным и инструментальным исследованиям.
• Значительная часть осмотра проводится во время сбора анамнеза.
• Обычно проводится опрос третьих лиц, как правило родственников или близких друзей, которые знают пациента, особенно когда болезнь влияет на способность пациента рассказать точный анамнез.
Сбор полного психиатрического анамнеза и оценка психического статуса - сложный процесс, который может занять час и более.
Краткую оценку психического статуса, обычно занимающую не более нескольких минут (см. ниже), следует проводить у всех больных, а не только у тех, у кого подозревается психическое заболевание.
Опрос при психическом заболевании
Цели опроса:
• налаживание контакта с пациентом;
• выяснение жалоб, анамнеза и общей информации;
• оценка психического статуса;
• предоставление информации, рекомендаций и поддержка пациента.
Как строить опрос пациента с психическим заболеванием:
I Жалобы
Причина для направления
• Кем и почему пациент направлен
Жалобы на момент осмотра
• Основные проблемы, для решения которых нужна помощь, и что ожидается от врача
История настоящего заболевания
• Течение болезни с момента, когда были впервые замечены симптомы
• Прямые вопросы для определения характера, продолжительности и тяжести симптомов и любых связанных с ними факторов
II Общая информация
Семейный анамнез
• Сведения о родителях, братьях, сестрах и любых психических заболеваниях у родственников
Личный анамнез
• История рождения и раннего развития, основные события в детстве, обучение, профессиональный анамнез, отношения, брак, дети, текущие социальные обстоятельства
Предыдущий медицинский и психиатрический анамнез
• Предыдущее состояние здоровья, несчастные случаи и операции
• Употребление алкоголя, табака и наркотических веществ
• Прямые вопросы по поводу предшествующего психиатрического анамнеза, так как пациенты не всегда отвечают добровольно: «Вас когда-нибудь лечили от депрессии или тревоги?» или «У вас когда-нибудь случался нервный срыв?»
Предыдущие личностные характеристики
• Модели поведения и мышления, которые характеризуют человека, включая его отношения с другими людьми и реакции на стресс (полезную информацию можно получить от третьего лица, которое хорошо знает пациента в течение многих лет)
Оценка психического статуса
Оценка психического статуса — это систематическое исследование мышления, эмоций и поведения пациента. Как и при общеклиническом обследовании, целью является выявление объективных признаков болезни. Несмотря на то что многие аспекты психического статуса пациента можно заметить при сборе анамнеза, они всегда требуют уточнения путем постановки конкретных вопросов.
Общий вид и поведение
Следует отметить, как пациент вступает в беседу, его настороженность, беспокойство или заторможенность, любые двигательные расстройства.
Необходимо оценить уровень сознания, особенно при подозрении на наличие делирия.
Речь
Следует оценить скорость и беглость речи, в том числе медленную (заторможенную) речь, трудности при подборе слов или «речевой напор» - быструю речь, которую трудно прервать.
Настроение
О настроении можно судить по выражению лица, позе и движениям. Пациентов также следует спросить, чувствуют ли они грусть или депрессию, не утратили ли они способность испытывать удовольствие (ангедония). Они взволнованы, тревожны или напряжены? Повышено ли настроение с избытком энергии и снижением потребности во сне, как при (гипо) мании?
Мышления
Содержание мыслей можно определить, спросив: «Что больше всего вас беспокоит?»; «Есть ли негативные мысли, чувство вины или безнадежно- сти?» (указывают на депрессию); «Есть ли мысли о самоубийстве или суицидальные мысли?» (если это так, следует спросить пациента о его планах); «Есть ли чрезмерная обеспокоенность о многих вещах?» (свидетельствует о тревожности); «Считаете ли вы себя особо могущественным, важным или одаренным?» (идеи величия, указывающие на манию). Форма мышления также может быть патологической. При шизофрении отмечается ослабление взаимосвязей между идеями, что затрудняет отслеживание хода мыслей. Также возможны идеи воздействия, когда пациенты ощущают вторжение чужих мыслей в свой разум или полагают, что их мысли доступны другим людям.
Бред
Бред — это ложное суждение, не соответствующее жизненному опыту пациента, убежденность в котором сохраняется, несмотря на доказательства ооратного.
Расстройства восприятия
Иллюзии - это искаженное восприятие реальных стимулов. Галлюцинации - это сенсорные ощущения, возникающие при отсутствии внешних раздражителей, например пациент слышит голоса, когда вокруг никого нет.
Когнитивная функция
Когнитивная функция имеет множество компонентов: память, внимание, восприятие, двигательные функции (праксис) и т.д. В большинстве случаев краткой оценки ориентации (в собственной личности, месте и времени - у пациента спрашивают его имя, возраст, дату рождения, в каком здании они находятся, текущую дату и день недели) и внимания («тест семерок» - пациента прося: вычесть 7 из 100, а затем 7 из полученного ответа и т.д.) достаточно для исключения грубых когнитивных нарушений. Для выявления когнитивной дисфункции следует использовать стандартизованные инструменты скрининга. При бредовых расстройствах когнитивные нарушения, как правило, непостоянны, поэтому их можно пропустить при однократной оценке.
Средство простой и быстрой оценки, которое охватывает все основные области когнитивных функций, — Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment) - свободно доступна в Интернете на многих языках. Другой широко используемый скрининговый тест — Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination) — в отличие от Montreal Cognitive Assessment, защищена авторским правом. Более комплексную оценку обеспечивает 3-е издание шкалы оценки когнитивных функций Адденбрука (Addenbrooke's Cognitive Examination - ACE-III).
Критика
Пациентов следует спросить, с чем, по их мнению, связаны симптомы и требуют ли они лечения. Неспособность пациента понять свои симптомы называется «отсутствием критики». Пациенты с психотическими расстройствами, как правило, страдают отсутствием критики и в отношении необходимости лечения. Лабораторные и инструментальные исследования в психиатрии Во многих областях медицины лабораторные и инструментальные исследования играют главенствующую роль в постановке диагноза. Такие исследования часто выполняются в психиатрии, но, как правило, для исключения соматических заболеваний, а не для подтверждения психиатрического диагноза. Например, у пациента с признаками тревожности следует оценить функцию щитовидной железы, чтобы исключить тиреотоксикоз как причину данных симптомов. Лабораторные и инструментальные исследования, проводимые при определенных психических расстройствах (деменция, бред и злоупотребление психоактивными веществами), обсуждаются в этой главе ниже. Функциональная анатомия и физиология Большинство психических расстройств являются результатом сложного взаимодействия психологических, социальных, экологических и генетических факторов, которые могут играть предрасполагающую, провоцирующую и закрепляющую роль.
Биологические факторы
Генетические
Генетические факторы играют предрасполагающую роль при многих психических расстройствах, включая шизофрению и биполярное аффективное расстройство. Некоторые заболевания, например болезнь Хантингтона, являются моногенными, но большинство психических расстройств развивается в результате комбинированного воздействия нескольких генетических вариантов, модифицируемых факторами окружающей среды.
Строение и функции головного мозга
Строение головного мозга при большинстве психических расстройств абсолютно нормально, хотя при некоторых состояниях могут наблюдаться отклонения, например генерализованная атрофия при болезни Альцгеймера и расширение желудочков с небольшим уменьшением размера головного мозга при шизофрении. Однако функционирование мозга нарушено из-за изменений в системе нейротрансмиттеров, таких как дофамин, норадреналин (норэпинефрин) и 5-гидрокситриптамин (серотонин). Современные методы визуализации позволяют выявить функциональную неоднородность определенных областей головного мозга.
Например, при шизофрении (даже у нелеченых пациентов) позитронно-эмиссионная томография устойчиво демонстрирует повышенный синтез дофамина в полосатом теле, меньшее количество данных свидетельствует о снижении связывания переносчика 5-гидрокситриптамина в среднем мозге и миндалине при депрессии.
Выявленные при структурной МРТ изменения помогают прогнозировать развитие шизофрении в группах риска, а генерализованная атрофия серого вещества является фактором плохого прогноза. Повышенная активность передней поясной извилины при депрессии является устойчивым предиктором хорошего ответа как на антидепрессанты, так и на когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). Хотя эти и другие методы визуализации кажутся много- обещающими для диагностики, прогнозирования и лечения психических расстройств, в настоящее время они в основном используются в научно- исследовательских целях. Также становится все более очевидно, что психические расстройства связаны с нарушениями в нейронных системах, а не в отдельных участках ЦНС.
Эти нарушения можно выявить при помощи диффузионной МРТ (трактографии) проекционных волокон белого вещества и исследований межрегиональных взаимосвязей с помощью функциональной МРТ в состоянии покоя / при выполнении задания. Трактография при многих расстройствах выявила снижение плотности белого вещества в лимбической («эмоциональной») системе путей (свод головного мозга и поясная борозда). Функциональная МРТ в покое выявляет базовую активность нейронных сетей, а при определенных видах умственной деятельности появляются характерные особенности доминирующей при этом виде деятельности нейронной сети. Изменения этой активности при психических расстройствах неспецифичны.
Психологические и поведенческие факторы
Факторы окружающей среды в детстве
Неблагоприятные ситуации в раннем детстве, например эмоциональная депривация или насилие, предрасполагают к большинству психических расстройств, таких как депрессия, нарушения пищевого поведения и расстройство личности (РЛ), во взрослом возрасте.
Личность
Трудно оценить взаимосвязь между личностью и психическим заболеванием, поскольку развитие психического расстройства может повлиять на личность пациента. Однако некоторые типы личности предрасполагают к развитию психических расстройств; например, тревожно-мнительный тип личности увеличивает риск обсессивно-компульсивного расстройства. РЛ ухудшает прогноз психического расстройства, возникшего на его фоне.
Поведение
Поведение человека может предрасполагать к появлению или персистированию расстройства. Примерами могут служить чрезмерное употребление алкоголя, ведущее к зависимости, соблюдение диеты при анорексии или постоянное избегание пугающей ситуации при фобии.
Социальные и экологические факторы
Социальная изоляция
Отсутствие тесных доверительных отношений предрасполагает к таким психическим расстройствам, как депрессия. Ухудшение социальной поддержки в результате психического расстройства также может способствовать его усугублению.
Стрессовые факторы
Социальные и внешнесредовые стрессовые факторы часто провоцируют психическое расстройство у предрасположенных к ним лиц; например, травма - посттравматическое стрессовое расстройство, утрата близкого человека - депрессию, события, воспринимаемые как угрожающие (например, потенциальная потеря работы) - фобическое тревожное расстройство.
