Может ли заболеть инфарктом человек, не имеющий факторов риска?
34-летний мужчина был доставлен в реанимацию из спортивного зала. Тренировка проходила как обычно - после разминки он начал под присмотром тренера выполнять упражнения со штангой в положении лёжа. На высоте нагрузки он почувствовал чрезвычайно интенсивную боль в груди. Боль была настолько сильна, что пациент громко кричал, не мог лежать на месте, и всё время менял положение тела, несмотря на увещевания тренера и прибежавшего на место происшествия врача. После двух или трёх доз нитрата под язык боль не уменьшилась, и была купирована только после введения комбинации сильного обезболивающего и успокоительного средства.
На ЭКГ, снятой бригадой скорой помощи прямо в спортивном зале, были выявлены признаки крупноочагового переднего инфаркта.
Несмотря на интенсивный болевой приступ, давление у пациента оставалось практически нормальным. Биохимический анализ крови не выявил ни малейших отклонений от нормы. Сахар крови в норме, холестерин ЛПНП 1,56 - всем бы такой.
А вот на коронарографии... Но не будем забегать вперёд.
Как у молодого сухощавого, подтянутого, некурящего человека, в меру увлекающегося спортом, в столь молодом возрасте возникли предпосылки к инфаркту? Портрет пациента абсолютно не соответствует типичному кардиологическому пациенту - как правило, полному и рыхлому курящему гипертонику, игнорирующему физкультуру и диету.
Для определения риска сосудистых катастроф существует шкала SCORE, но наш пациент слишком молод - шкала подходит только для людей 40 лет и старше. Но, даже если предположить, что такие значения общего холестерина и давления будут обнаружены у 40-летнего некурящего мужчины, всё равно таблица определяет риск как нулевой.
Чем интересен этот случай?
- Необычно сильная боль. Да, для инфаркта боль весьма характерна, но, как правило, пациенты не мечутся. Столь интенсивная боль возникает при разрыве сердца или при расслоении аневризмы аорты, но не при обычном инфаркте.
- Полное отсутствие реакции на нитроглицерин. Обычно всё-таки этот препарат помогает хоть немного уменьшить боль. Но пациент не отреагировал на него, и позже даже сказал, что сложилось впечатление, что препарат даже ухудшил самочувствие.
- Пациент заболел в момент выполнения силовых упражнений. Да, резкое повышение давления в момент силовых упражнений - типичный провоцирующий фактор. Бляшка в сосуде сердца подвергается растрескиванию, к ней присоединяется тромб, закрывающий просвет сосуда. Но не маловато ли факторов риска для образования бляшек?
Коронарография дала ответ на все вопросы.
Оказалось, что ни малейших атеросклеротических изменений в сосудах нет. Но передняя межжелудочковая артерия пережимается в систолу до 50% миокардиальным мостиком. По-видимому, во время тренировки потребность сердца в кислороде возросла, а повышенная нагрузка привела к более серьёзному нарушению кровотока, что и спровоцировало инфаркт второго типа - не связанный с атеросклерозом.
Именно отсутствием атеросклеротических изменений можно попытаться объяснить столь интенсивный болевой синдром. Сердце пациента не привыкло к ишемии, поэтому и боль была намного сильнее, чем у пожилых пациентов, длительно страдающих атеросклерозом. Их сердце часто испытывает ишемию, что в какой-то степени играет защитную роль, приучая миокард к нехватке кислорода.
Дальнейшая судьба пациента складывалась благоприятно. На первой эхокардиограмме зарегистрирована довольно обширная зона повреждения сердечной мышцы, но уже через несколько дней фракция выброса (показатель, характеризующий насосную функцию сердца) пришёл в норму, а зона гипокинезии исчезла.
Какова дальнейшая тактика?
В коррекции факторов риска пациент не нуждается. Артериальное давление и так нормальное, холестерин близок к идеальному. Но для предотвращения подобных эпизодов, а также фатальных нарушений ритма, пациенту будет проведено оперативное вмешательство на открытом сердце. Планируется миотомия - рассечение миокардиального моста над передней межжелудолчковой артерией.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Подробнее о миокардиальном мостике:
Подробнее об инфарктах, не связанных с атеросклерозом сосудов сердца:
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.