В настоящее время никто не сомневается, что мерцательная аритмия (неважно, пароксизмальная или постоянная) почти всегда является показанием для приёма препаратов из группы антикоагулянтов. Как и в любом вопросе, здесь существуют некоторые тонкости, о которых я сегодня хочу рассказать.
Перед началом лечения антикоагулянтами необходимо оценить функцию почек.
Очевидно, что при замедленном выведении из организма препараты могут накапливаться в организме, а значит, увеличивать риск кровотечений. Поэтому перед началом приёма антикоагулянтов анализы на креатинин с последующей оценкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по специальной формуле строго необходимы. Любой читатель может определить СКФ самостоятельно, зная уровень креатинина. Ссылка.
Вспоминается пациентка, которую привели ко мне в кабинет поликлиники в 2021 году. У неё возникло носовое кровотечение, которое было никак не остановить, несмотря на введение тампона в полость носа и прикладывание холода. Пока мы ждали скорую помощь, я побеседовал с ней и посмотрел по компьютеру архив её анализов. Оказалось, она уже несколько лет принимает антикоагулянт в максимальной дозе, несмотря на тяжёлую почечную патологию, и повышение уровня креатинина (это главный показатель нарушения функции почек). Учитывая это обстоятельство, а также небольшой вес тела и 82-летний возраст, пациентке надо было бы снизить дозу препарата, но этого никто не сделал. У кардиолога пациентка не была несколько лет – судя по амбулаторной карте, она приходила только к участковому врачу для выписки бесплатных рецептов и получения направлений на анализы. Многочисленные гематомы, возникающие на коже, она воспринимала как само собой разумеющееся явление.
Как определить периодичность сдачи анализов для контроля почечной функции?
Скорость клубочковой фильтрации делим на 10. Полученный результат равен количеству месяцев между анализами крови на креатинин. Например, у пациента анализ крови показал, что скорость клубочковой фильтрации 45 мл/мин. Это значит, что следующий анализ надо сдать через четыре с половиной месяца. В идеале именно так. Понятно, что такие дисциплинированные пациенты встречаются редко, но годами не посещать кардиолога всё-таки недопустимо.
Анализ на билирубин, общий белок и трансаминазы (АЛТ и АСТ)
Он позволят оценить функцию печени. Белки свёртывания крови синтезируются печенью, и при нарушении её функции могут наблюдаться кровотечения. Коагулограмма тоже позволяет косвенно оценить состояние печени - при печёночной недостаточности свёртываемость крови понижается. Это тоже надо учитывать при приёме антикоагулянтов. Обратите внимание - новые антикоагулянты не влияют на коагулограмму. Мы сдаём эти анализы не для оценки действия этих препаратов, а для того, чтобы понять, нет ли склонности к кровотечению. Подробнее об этом я писал здесь:
Клинический анализ крови. Он может выявить:
- анемию, которая позволяет заподозрить кровотечение
- снижение концентрации тромбоцитов. Это заставляет задуматься о безопасности назначения препаратов, снижающих свёртываемость крови.
Ну, и наконец, нельзя забывать, что приём антикоагулянтов – это повод для регулярного наблюдения у кардиолога. Возраст, снижение массы тела, ухудшение функции печени и почек – это всё служит основанием для пересмотра терапии.
Как врач рассчитывает показания для назначения антикоагулянтов?
Для этого используется шкала CHA2DS2VASc. Конечно, врачи обычно помнят её наизусть, но любой читатель может рассчитать для себя риск тромбоза – ссылка кликабельна. Шкала используется только для пациентов, страдающих мерцательной аритмией.
Риск кровотечения рассчитывается по другой шкале - HAS-BLED. При этом никакое количество набранных баллов по шкале риска кровотечения не является основанием для отмены антикоагулянтов! HAS-BLED - это шкала возможностей, а не шкала для определения того, требуются антикоагулянты или нет. Много баллов по этой шкале - лишь повод серьёзно подойти к выявленным факторам, чтобы по возможности их устранить – например, прекратить или ограничить употребление алкоголя, снизить уровень артериального давления.
Подробно о том, как избежать кровотечений при мерцательной аритмии я писал в этой статье.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.