В комментариях к моим статьям читатели задавали такие вопросы:
- как убедиться в действии новых антикоагулянтов, существуют ли анализы для контроля их эффективности?
- что делать, если в ушке левого предсердия обнаружен тромб. Их удаляют с помощью операции или другим способом?
- сколько можно прожить с постоянной формой мерцательной аритмии?
В поликлинике у меня наблюдается пациент, история которого помогает ответить на эти вопросы. Он обратился ко мне в конце 2000-х годов, когда для снижения свёртываемости крови существовал только один препарат – антагонист витамина К. Пациент много лет принимал этот препарат, контролировал МНО, и аритмия протекала без осложнений. На появление новых препаратов он никак не отреагировал, несмотря на то, что я предлагал ему перейти на них. Но он не согласился: «Лучшее – враг хорошего».
Несколько лет назад пациент вышел на пенсию, и переехал жить в загородный дом, в связи с чем ему стало сложнее посещать лабораторию для контроля МНО. Он приезжал в город только для того, чтобы сдать анализы, в конце концов, ему это надоело, и он попросил меня назначить ему такой препарат, контролировать который не надо. В настоящее время существует три прямых оральных антикоагулянта (четвёртый в России не зарегистрирован, и поэтому недоступен), и все они в результате клинических исследований зарекомендовали себя как надёжные средства для борьбы с тромбозом. По крайней мере, каждый из них превосходит по безопасности и эффективности тот единственный старый препарат, действие которого надо проверять с помощью анализов. Я назначил пациенту один из этих препаратов, и он продолжил лечение.
Примерно через три месяца пациент позвонил мне и рассказал, что у него перестали появляться мелкие кровоподтёки на руках, что он счёл признаком недостаточного противосвёртывающего действия лекарства, и захотел убедиться в том, что в ушке левого предсердия нет тромба. И… при плановой чреспищеводной эхокардиографии в предсердии был обнаружен тромб. Естественно, эта находка произвела на пациента угнетающее впечатление. Он прекрасно понимал, что при неблагоприятных условиях тромб может вызвать инсульт.
Для растворения тромба пришлось назначить пациенту старый препарат (с которого он и начинал лечение и принимал много лет), причём уровень МНО поддерживался выше, чем рекомендовано. В течение 3 недель он составлял от 3 до 3,5, и контролировали мы его еженедельно. Мы дождались положенного срока, и чуть больше, через 3 недели после начала интенсивного лечения пациент повторил чреспищеводную эхокардиограмму. К счастью, тромб был растворён. Но после этого случая пациент категорически отказался переходить на новый препарат, и предпочёл продолжить приём устаревшего, но зато легко контролируемого препарата.
Впоследствии он несколько раз переспрашивал меня – как же так получается, что новые антикоагулянты нельзя контролировать. К сожалению, на данный момент дела обстоят именно так. Действие всех трёх новых препаратов нельзя проверить анализами – не существует достоверных, проверенных методик, позволяющих убедиться в том, что препарат работает.
Стандартная коагулограмма (протромбин, АЧТВ, МНО) позволяет лишь убедиться в хорошей функции печени, синтезирующей белки для свёртывающей системы, но ориентироваться на неё нельзя. Тест на тромбодинамику пока применяется относительно редко, и малоизучен. Во всяком случае, нет убедительных оснований его достоверности. Нужны новые исследования, которые на данный момент даже не запланированы - на их проведение нужны крупные суммы денег, которые никто не планирует тратить без уверенности, что эти расходы окупятся. Так что приходится просто применять рекомендованные препараты, не имея пока возможности убедиться в их эффективности. Немного утешает тот факт, что исследования на огромном количестве пациентов показало, что риск кровотечения и тромбоза при применении всех трёх ныне существующих современных препаратов намного меньше, чем при использовании антагониста витамина К (названия всех препаратов в закреплённом комментарии).
Ну, и ответ на третий вопрос – сколько можно прожить при постоянной форме мерцательной аритмии.
Пациент, о котором идёт речь в статье, живёт с этим заболеванием уже более 15 лет. Но и это не рекорд. Я знаком с людьми, прожившими более 25 лет с постоянной формой мерцательной аритмии, и сохраняющими при этом относительно неплохое здоровье. Естественно, они принимают антикоагулянты и другие препараты, прежде всего, замедляющие ритм.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.