Межпозвонковая грыжа - это выпячивание (экструзия) ядра межпозвоночного диска в просвет позвоночного канала вследствие нарушения целостности фиброзного кольца. Чаще всего межпозвонковые грыжи выявляются в поясничном отделе позвоночника, реже всего в грудном.
При каких симптомах можно заподозрить межпозвонковую грыжу в шейном отделе позвоночника: боль в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в верхнюю конечность (в правую или левую руку, либо реже обе руки), чувство онемения, мурашек, покалывания в руке (чаще в отдельных пальцах кисти), слабость в мышцах руки (чаще в кисти), гипотрофия мышц руки (чаще в кисти). Боль основной симптомы межпозвонковой грыжи, как правило свидетельствующий о сдавлении нервного корешка межпозвонковым диском. Боль при этом характеризуется интенсивностью, часто сопровождается чувством жжения, может усиливаться при определенных положениях, а также в покое (особенно во время сна). Если боль не иррадиирует (не отдает) в руку - с высокой долей вероятности боль не обусловлена грыжей, а связана с мышечным напряжением (миофасциальным болевым синдромом).
Основной метод диагностики грыжи межпозвонковых дисков магнитно-резонансная томография (МРТ). По данным МРТ можно определить локализацию грыжи, особенности ее расположения (срединная, право- или левосторонняя), размеры грыжи, давление грыжи на нервные корешки и структуры спинного мозга, анатомические размеры позвоночного канала и т.д.
Большинство выявленных на МРТ грыж межпозвонковых дисков не имеют существенного клинического значения (по статистике это около 80% выявляемых грыж) - они имеют малые размеры, не сдавливают нервные корешки, не являются причиной боли, не приводят к стенозу позвоночного канала. Боль при выявлении таких грыж, как правило обусловлена мышечным спазмом (миофасциальным синдромом) или какими-либо иными причинами.
Если грыжа межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника сдавливает нервный корешок, то кроме боли она будет провоцировать появление онемения в верхней конечности с соответствующей стороны, со временем если пациент не получает необходимого лечения, сдавление корешка может привести к появлению слабости в руке и развитию гипотрофии (похудание) мышц руки (преимущественно кисти).
Если грыжа межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника сдавливает спинной мозг (такая ситуация возможна при крупных грыжах и узком позвоночном канале) постепенно может развиться миелоишемия (миелопатия) спинного мозга - т.е. на уровне где грыжа осуществляет сдавление клетки спинного мозга могут частично погибнуть, что может привести к постепенному развитию слабости и гипотрофии мышц верхних и даже нижних конечностей. Иногда такие грыжи могут не вызывать болевых ощущений, а симптоматика нарастает очень медленно, что существенно затрудняет их диагностику.
Бывают сложные случаи диагностики шейной миелопатии, когда при наличие клинических симптомов грыжи межпозвонковых дисков и стеноза позвоночного канала на МРТ выявить их не удается. В такой ситуации могут быть показания к выполнению МРТ в позиции со сгибанием шейного отдела - например, при болезни Хираямы именно в такой позиции выявляются признаки стеноза позвоночника и сдавление спинного мозга не грыжей, а структурами дурального мешка.
Если у пациента выявлена по данным МРТ грыжа межпозвонкового диска с признаками сдавления нервного корешка с точки зрения дополнительной диагностики обязательно выполнение электронейромиографии (ЭНМГ) верхних конечностей. МРТ дает информацию только об анатомических изменениях, ЭНМГ даст информацию о функционировании нервного корешка сдавленного грыжей. ЭНМГ бывает стимуляционной и игольчатой, при сдавлении нервного корешка грыжей необходима игольчатая ЭНМГ с оценкой нервно-мышечной проводимости в зонах иннервируемых сдавленным корешком, только стимуляционная ЭНМГ будет малоинформативна. Если при ЭНМГ выявлены признаки прогрессирующей деннервации (т.е. корешок утрачивает связь с мышцей и мышца атрофируется) с высокой вероятностью потребуется нейрохирургическое удаление грыжи с декомпрессией нервного корешка. Если пациент уже направлен на операцию по поводу грыжи межпозвонкового диска и решение об операции уже принято, ЭНМГ в любом случае следует выполнить, это позволит объективно оценить ситуацию в предоперационном периоде и в дальнейшем правильно оценивать динамику восстановления!
Лечение межпозвонковых грыж проводится консервативно или оперативно. Операция может требоваться в случаях крупных межпозвонковых грыж, при абсолютном стенозе позвоночного канала, при явлениях миелоишемии по данным МРТ, при признаках прогрессирующей деннервации по данным ЭНМГ, при не купируемом болевом синдроме, при остро развившейся слабости в руке, связанной с грыжей. Операция может предполагать удаление грыжи, декомпрессию позвоночного канала, установку кейджа - искусственный межпозвонковый диск или стабилизирующей системы и т.д. в зависимости от конкретной ситуации.
Консервативное лечение в острую фазу болевого синдрома в основном направлено на осуществление противоотечной терапии, т.е. снятие отека с грыжи. Сама по себе грыжа межпозвонкового диска - это студенистая субстанция, склонная при асептическом воспалении к набуханию. Грыжа межпозвонкового диска в стадии отека значительно увеличивает свои размеры и следовательно сильнее давит на нервный корешок. Отек эффективнее всего снимается в/в или в/м введением дексаметазона в сочетании с мочегонными препаратами. В некоторых случаях логично выполнение лечебной блокады (например, с бетаметазоном). Кроме того, обычно при грыжах межпозвонковых дисков рекомендуется назначение миорелаксантов, венотоников, ипидакрина, витаминов группы B и ряда других нейропротективных средств. В качестве обезболивающих могут назначаться нестероидные противовоспалительные (НПВС), при нейропатической боли противоэпилептические и/или антидепрессанты. В острый период болей может применяться специальная лечебная физкультура по облегченным методикам, а также некоторые методы немедикаментозной терапии. Применение методов немедикаментозной терапии в острый период при сдавлении нервных корешков грыжей следует проводить грамотно - не рекомендуются методы физиотерапии с сильным трофикостимулирующим и глубоким прогревающим эффектом (грыжа будет отекать от этого еще сильнее), не рекомендуется массаж (особенно глубокотканные техники), не рекомендуется вытяжение позвоночника (такие процедуры лучше начинать в уже безболевой период и строго по показаниям), мануальная терапия возможна ,но только ее мягкие техники. Наиболее безопасны в острую фазу при грыжах межпозвонковых дисков - рефлексотерапия, кинезиологическое тейпирование, функциональная электромиостимуляция, атермические режимы TECAR-терапии, слабофокусированная ударно-волновая терапия, ритмическая магнитная стимуляция высокой интенсивности, лазеротерапия в импульсном режиме.
В остром периоде болей при грыжи межпозвонкового диска не рекомендуется назначение сразу нескольких методов с использованием преформированных физических факторов, методы физиотерапии лучше подключать поэтапно, последовательно с индивидуальным выбором параметров воздействия, приоритет, разумеется, будут иметь высокотехнологичные методы физиотерапии.
При снятии отека и стихании болевого синдрома рекомендуется постепенное дозированное строго индивидуальное расширение двигательных нагрузок в рамках лечебной физкультуры, применение препаратов нейропротективного и метаболического ряда, в некоторых случаях хондропротекторы, а также постепенное подключение нейростимулирующих, трофикостимулирующих и репаративных методов физиотерапии. Важной задачей является решение о сроках выполнения в динамики повторных диагностических процедур МРТ и ЭНМГ.
Видео ритмическая магнитная стимуляция при дорсалгии на аппарате HIMALAS PRO
Видео лечебная физкультура для шейного отдела позвоночника
Методическое пособие по ЛФК при заболеваниях позвоночника
Методическое пособие по кинезиологическому тейпированию
