В самом конце декабря ко мне обратилась 57-летняя пациентка с жалобами на повышенное давление. По телефону накануне визита она рассказала, что лечится уже две недели, но эффекта почти нет. Несмотря на регулярный приём лекарств, давление продолжает оставаться высоким, и достигает 200 мм рт. ст.
Я решил осмотреть пациентку на дому – с таким давлением покидать квартиру ей было опасно. При осмотре она жаловалась только на общее недомогание и ощущение, что вокруг предметы видны «как будто в тумане». Уровень давления на правой руке составлял 205/140, а на левой 215/145 мм рт. ст. Головная боль не беспокоила – вообще, если бы не цифры на тонометре, пациентка приняла бы своё состояние за обычное переутомление. Действительно, в последние недели она много работала, практически без выходных.
Незадолго до визита пациентка сдала анализы крови – биохимию и клинику, а также анализ мочи. Ничего настораживающего эти анализы не показали, серьёзных отклонений от нормы не было.
Ранее пациентка длительно страдала гипертонической болезнью, но лечилась нерегулярно – принимала лекарства только при появлении головной боли, которая возникала не чаще, чем 1-2 раза в месяц. Правда, ранее давление не превышало 180/100, а обычно было около 160/90 - много, но не критично, как казалось пациентке. Специальной диеты пациентка не придерживалась, хотя знала, что солёные продукты лучше не употреблять.
Из сопутствующих заболеваний – ожирение 1 степени; недавно наступила менопауза.
На ЭКГ, снятой в день осмотра обнаружены явные признаки гипертрофии левого желудочка, в остальном без патологии
Итак, почему же не помогли таблетки?
Оказалось, что лечение было начато с препарата из группы ингибитора АПФ, причём не в максимальной дозе. Для лечения внезапных повышений давления «по потребности» был добавлен самый старый препарат этой же группы, причём в дозе… четверть от маленькой дозировки таблетки. В качестве второго препарата пациентка принимала один из блокаторов кальциевых каналов в маленькой дозировке.
На приведённом примере хорошо видны ошибки, мешающие получить эффект от лечения гипертонической болезни.
- Назначение препаратов в слишком маленьких дозах.
- Игнорирование диеты с ограничением соли и жидкости
- Предшествующее лечение ограничивалось лишь приёмом лекарств по потребности. Это привело к замыканию порочного круга: длительно существующая гипертония способствует гипертрофии левого желудочка, потере эластичности стенки сосудов, а также поражению почек. Эти изменения в свою очередь провоцируют повышение давления, замыкая порочный круг.
- Отсутствие в схеме лечения мочегонных препаратов. Для женщин в постменопаузе, страдающих ожирением, включение в схему мочегонных препаратов просто необходимо! Негласно считается, что диуретики – женские препараты, а блокаторы кальциевых каналов – мужские. Это, конечно, очень условно, но действительно, женщинам обычно не удаётся снизить уровень давления без применения мочегонных.
- Ждать две недели при полном отсутствии эффекта совершенно недопустимо. Тенденция к снижению уровня давления должна прослеживаться с первых же дней лечения. Если на второй-третий день уровень давления остаётся прежним, ждать нечего – надо пересматривать схему лечения.
В первый же день, прямо во время осмотра я дал пациентке сильный мочегонный препарат однократно – надо было срочно вывести лишнюю соль и жидкость. Дозу ингибитора АПФ я увеличил до максимума, и к нему добавил тиазидный диуретик. Блокатор кальциевых каналов оставил в прежней дозе, заменив, правда, дешёвый дженерик на фирменный препарат.
На следующий день пациентка по телефону сообщила мне, что после отхождения примерно 3,5 литров мочи уровень давления снизился до 170/110. Этот темп снижения меня полностью устроил – сразу до нормы снижать давление не надо. Сейчас мы созваниваемся ежедневно, и пациентка отмечает общее улучшение самочувствия, сопровождающееся снижением уровня давления до 150-155/95-100. Спешить некуда – до нормы доходить будем постепенно.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Итак, ещё раз кротко резюмируем типичные ошибки:
- назначение слишком маленьких доз препаратов
- отказ от использования мочегонных
- лечение только «по потребности» вместо регулярного использования лекарств
- употребление солёных продуктов
- выжидательная тактика при полном отсутствии эффекта
Если читателям интересно подробнее прочитать про группы гипотензивных препаратов, вот ссылки:
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.
