Целебные свойства препаратов мочегонного действия известны со времён позднего Средневековья. Именно тогда, в ХVI веке впервые были применены ртутьсодержащие мочегонные. Применялись они, в основном, для лечения так называемой водянки – этим термином обозначали заболевания, главным признаком которых было избыточное содержание жидкости в организме.
В ХIХ веке диуретики активно изучал и пропагандировал ирландский врач Уильям Стокс (1804-1878). Эта фамилия сейчас известна любому врачу и даже студенту. Именно Стокс одним из первых описал прерывистое дыхание Чейна-Стокса (оно наблюдается обычно при инсультах) и приступы потери сознания при тяжёлых сердечных аритмиях. Сейчас мы их называем приступы Морганьи-Эдемса-Стокса, или просто МЭС.
Про пациентку, страдавшую необычной формой одышки у меня есть отдельная статья:
Этот выдающийся кардиолог до самой своей смерти занимался клиническими наблюдениями и написал руководство по применению препаратов ртути. Именно Стоксу принадлежит открытие прямой взаимосвязи между уменьшением одышки и увеличением отхождения мочи у пациентов с сердечной недостаточностью.
В начале ХХ века благодаря отечественному хирургу Короткову появилась возможность измерять артериальное давление широкому кругу пациентов, и тогда же были проведены первые попытки снижать артериальное давление с помощью всё тех же средств, содержащих ртуть. Ограничивающим моментом выступала необходимость введения их внутримышечно или даже внутривенно – таблетированных мочегонных ещё не существовало. Иными словами, короткий курс мочегонных был возможен, но постоянное применение было практически исключено. Кроме того, единственный имеющийся на тот момент препарат под названием органомеркуриал был весьма токсичным.
Только в 1957 году были изобретены первые безопасные таблетки, обладающие мочегонным действием, относящиеся к группе тиазидов.
За время использования эти препараты завоевали огромную популярность во всём мире благодаря удобству приёма, низкой цене, но главное огромной эффективности. Препараты из группы тиазидных диуретиков не только снижали артериальное давление и помогали в борьбе с сердечной недостаточностью, замедляли прогрессирование атеросклероза.
Препараты этой группы в настоящее время являются одними из самых популярных во всём мире. Прибыль, полученная фармацевтическими фирмами, впервые зарегистрировавшими эти препараты, позволили им проводить фундаментальные исследования, что продвинуло медицину по разным направлениям.
Широкое применение мочегонных продолжается чуть более 60 лет. По сравнению с человеческой жизнью срок достаточно большой, но для человеческой истории это немного.
Как же врачи прошлого справлялись с лечением гипертонии, сердечной недостаточности и других состояний, требующих выведения излишков жидкости из организма?
Попытки выведения жидкости через желудочно-кишечный тракт с помощью рвотных или слабительных средств предпринимались, но, естественно, вреда от этого было намного больше, чем пользы. Слабительные при регулярном приёме вызывали проблемы с кишечником. Про рвотные средства и говорить нечего – приём их был настолько мучителен, что ни о какой приверженности лечению говорить не приходилось. Биографы Ф. Шопена отмечают, что умирающего от неизвестной болезни композитора пробовали лечить рвотными средствами, чтобы уменьшить отёчность, но они переносились настолько плохо, что больной вскоре перестал их принимать.
То же можно сказать и про потогонные средства. Если однократную процедуру использования потогонных средств можно было перенести, например, для понижения температуры, то регулярное применение потогонных с закутыванием в простыни переносились тяжело, да и не давали устойчивого положительного эффекта.
А вот кровопускание переносилось гораздо легче, и применялось чрезвычайно широко – по поводу и без него, так как действительно давало иногда чрезвычайно выраженный положительный эффект.
О кровопусканиях, его плюсах и минусах у меня была опубликована статья.
Медицина с тех пор шагнула далеко вперёд. Изобретены мочегонные средства, позволяющие добиться тех же положительных эффектов, что и кровопускание, но весьма безопасным способом. Как тут не вспомнить афоризм Н.И. Пирогова, который утверждал: «хирургия – это позор для медицины». Великий хирург имел в виду, что при грамотном терапевтическом лечении необходимость в операциях просто отпадёт. Как мы видим, мочегонные средства вполне заменили опасную и в большинстве случаев вредную процедуру кровопускания.
В настоящее время считается, что гипертоническая болезнь практически всегда требует назначения мочегонных. Диуретики вызывают выведение из организма натрия и воды, снижая тем самым объём жидкости, присутствующей в организме, что чрезвычайно эффективно понижает АД.
Считается, что диуретики особенно показаны следующим категориям пациентов:
- пожилым больным
- людям, длительно страдающим гипертонией
- женщинам, особенно в постменопаузе
- людям, страдающим ожирением
- пациентам с хроническими заболеваниями почек, осложнившимися почечной недостаточностью.
Таким образом, методом исключения можно сказать, что мочегонные не нужны молодым худощавым мужчинам, со здоровыми почками, недавно заболевшим гипертонией. Эта категория пациентов встречается довольно редко. Всем остальным категориям гипертоников диуретики могут быть назначены. Естественно, перед их назначением учитываются и противопоказания.
Есть ещё одно правило в лечении пациентов гипертонией:
Если пациент регулярно принимает предписанное ему лечение, но цифры АД не пришли в норму, то первый вопрос, который надо рассмотреть – достаточная ли доза мочегонного препарата ему назначена.
Не назначен ли мочегонный препарат (считается, что это разумеется само собой), а в достаточной ли дозе!
Можно посмотреть на проблему с другой стороны – а что, если всё-таки не назначать препараты этой группы? Несколько раз в моей жизни были ситуации, когда пациенты категорически отказывались от приёма мочегонных.
Один из моих пациентов работает на своей машине, развозя рабочих на стройки. В связи с опасением не успеть добежать до туалета, он всячески избегал приёма мочегонных. Дело дошло до того, что они принимал 4 разных препарата в максимальных дозах, что не давало желаемого результата. После того, как он всё же согласился на приём мочегонного, три препарата удалось отменить, а четвёртый (ингибитор АПФ) оставить в половинной дозировке.
Здесь уместен разговор о том, насколько часто приём мочегонных приводит к учащённому и обильному мочеиспусканию. Обычно пациенты вообще не замечают, что я назначил им мочегонное. Иногда на вопрос – «не забываете ли пить мочегонное» они отвечают: «а разве я его, вообще, принимаю?» Иными словами, больные этого просто не замечают. Количество мочи увеличивается постепенно, вызывая небольшое увеличение каждой порции мочи, что не меняет образа жизни, и не приносит дискомфорта. Другая группа пациентов замечает мочегонные действие лишь в начале его приёма. Потом лишняя жидкость выводится из организма, и всё идёт как обычно. Некоторые больные даже рассказывали мне, что на фоне приёма мочегонных у них уменьшалось количество ночных походов в туалет – вся лишняя жидкость выходила днём. Справедливости ради, надо сказать, что есть и те, кто отмечает учащённое мочеиспускание на всём протяжении приёма препаратов. Однако, как правило, люди готовы терпеть такое небольшое неудобство, видя, что это позволяет им держать в норме артериальное давление.
Некоторые из моих пациентов возражают против необходимости приёма диуретиков, мотивируя это нормальным объёмом суточной мочи и даже слишком частыми позывами в туалет. Возражу – естественно, если нет тяжёлой почечной недостаточности, так и бывает. В противном случае мочегонные уже не нужны – требуется гемодиализ. Действие мочегонных не ограничивается выведением из организма жидкости. Второе, не менее важное действие препаратов этой группы – выведение из организма натрия, который ведёт к повышению тонуса сосудов. Есть и другие механизмы гипотензивного действия мочегонные, подробно разбирать их сегодня не будем.
Следует сказать о режиме приёма мочегонных препаратов. Раньше считалось, что можно, например, раз в неделю принять сильный препарат, чтобы потом всю неделю «отдыхать» от его приёма. В настоящее время представление такое – лучше принимать ежедневно, но более слабый препарат, чем редко, но сильный. Регулярная стимуляция почек полезнее, чем однократное форсирование. Существуют лекарственные формы, обеспечивающие длительное постепенное высвобождение препарата, и, соответственно, круглосуточную стимуляцию почек.
Часто встречающимся побочным эффектом мочегонных является повышение концентрации в крови мочевой кислоты. Это ограничивает назначение мочегонных препаратов при подагре. Ревматологи, занимающиеся лечением подагры, как правило, не рекомендуют приём мочегонных, не предлагая ничего взамен. Мой опыт показывает, что такие вопросы решаются индивидуально, и небольшие дозы мочегонных при подагре всё-таки могут быть уместны.
У меня есть статья, где я подробно разбирал этот вопрос.
Вообще, при приёме мочегонных надо помнить, что побочные эффекты развиваются обычно при максимальных дозах препаратов, которые, кстати, назначаются довольно редко. Принимая незначительную дозу слабого диуретика, опасаться нечего.
В моей практике мне приходилось сталкиваться с избыточным снижением АД после длительного приёма относительно небольших доз мочегонных. Лечится это относительно просто – на некоторое время прекратить приём именно этих лекарств, и давление нормализуется само собой. Чтобы не допустить такого явления, необходимо регулярно измерять давление, а не ориентироваться на своё самочувствие. Спохватиться можно слишком поздно, когда препарат уже проявит своё излишнее гипотензивное действие.
Мочегонные препараты не следует принимать для похудения! Удивительно, но до сих пор находятся люди (и их немало – в интернете значительная часть запросов на мочегонные средства соседствует с запросом «для похудения»), не страдающие никакими заболеваниями, но регулярно принимающие мочегонные, в том числе сильные. Увы, мне приходилось видеть весьма тяжёлые последствия такого безответственного самолечения.
Однажды ко мне в реанимацию привезли 40-летнюю пациентку в состоянии комы. Был диагностирован ишемический инсульт, что необычно для женщин такого возраста. Поскольку я не мог опросить пациентку (она была без сознания), то для выяснения обстоятельств, предшествовавших заболеванию, я вышел в интернет, и довольно быстро нашёл её аккаунт в одной из социальных сетей. Пациентка рассказывала там о себе, что с целью снижения излишнего веса (в действительности она не была полной), она ходила в спортзал, принимая при этом сильное мочегонное. Спасти её не удалось – через трое суток она скончалась. Самолечение украло у неё лет 30 активной жизни.
Приём мочегонных может вызвать сгущение крови, что в совокупности со склонностью к образованию тромбов, а иногда и без таковой, может вызывать тромбообразование в сосудах, питающих головной мозг, что и приводит к инсульту.
Надо вспомнить и о другом часто встречающемся побочном эффекте мочегонных. Они нередко вызывают судороги, особенно в ногах. Не все судороги, конечно, связаны с приёмом мочегонных (очень часто это следствие поясничного остеохондроза), но бывает и такое. Мой опыт показывает, что появление судорог в ногах требует уменьшения дозы препарата, либо перехода на более лёгкий препарат. Иногда помогает дополнительное назначение препаратов магния. Если они помогают, принимать их можно долго, посоветовавшись, конечно, с лечащим врачом.
Что касается других побочных эффектов, встречаются они редко. Выше я описал наиболее часто беспокоящие моих пациентов. Появление сухости во рту, снижение концентрации магния, натрия, кальция и т.д. редко возникает при соблюдении дозировки.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.
