Возможности медицины за последние несколько десятилетий невероятно возросли. Появились препараты, которые сделали возможным эффективное лечение пациентов, которые на протяжении всей многовековой истории человечества считались неизлечимыми. И среди этих лекарств достойное место занимают ингибиторы АПФ, о которых мы сегодня и поговорим.
Прежде, чем разобраться в препаратах из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), желательно получить краткое представление о том, как устроена система регуляции артериального давления в организме.
Уровень давления зависит от
- силы и частоты сердечных сокращений,
- тонуса сосудов,
- объёма циркулирующей жидкости.
Существенную роль в регулировании давления играет вещество, которое называется ангиотензин II. В норме он помогает справиться с пониженным давлением, но избыточное количество его токсично.
Выработка ангиотензина II происходит в несколько этапов:
- Печенью вырабатывается белок, который называется ангиотензиноген.
- Почками вырабатывается белок ренин, который, взаимодействуя с ангиотензиногеном, превращает его в ангиотензин I.
- ангиотензинпревращающий фермент соединяется с ангиотензинном I, превращая его в ангиотензин II.
- ангиотензин II – это и есть вещество, повышающее артериальное давление за счёт прямого сосудосуживающего эффекта (повышает тонус сосудов), препятствию выделению жидкости (увеличивая объём циркулирующей крови), а также стимуляции выработки других гормонов (норадреналина, вазопрессина, альдостерона), которые также повышают тонус сосудов и увеличивают силу сердечных сокращений. Кроме того, избыточное количество ангиотензина II стимулирует рост жировой ткани, усиливает чувство жажды, увеличивает потребность в соли.
Как видите, предотвратив выработку ангиотензина II, можно снизить артериальное давление, воздействуя на все три механизма его повышения. Для этого и существуют препараты из группы иАПФ.
Ингибиторы АПФ (их ещё называют прилы, так как международное название каждого препарата из этой группы оканчивается на –прил) препятствуют образованию ангиотензина II,
Информация, которую вы только что прочитали, трудна для понимания, но спешу вас утешить – вам совсем не обязательно знать точный механизм действия препаратов, о которых ниже пойдёт речь. Главное понять, что современная медицина способна повлиять на тонкие механизмы регуляции артериального давления в организме человека, что позволяет добиться невиданных ранее успехов в лечении не только гипертонической болезни, но и сопутствующих заболеваний. Дальше чтение будет намного проще.
Первый препарат из группы ингибиторов АПФ был синтезирован в 1971 году из яда гремучей змеи. Как и первые мочегонные препараты, он не был удачным, причём причины были точно такими же – токсичность и невозможность применения в виде таблеток. В клинической практике он применялся только путём внутривенных вливаний, что было чрезвычайно неудобно.
О мочегонных подробнее здесь:
В 1975 году был синтезирован первый ингибитор АПФ, который можно было принимать в виде таблеток, продолжительность действия была достаточна, чтобы ограничиться двух-трёхразовым приёмом в течение суток. Стоимость создания этого препарата была чрезвычайно велика. Расходы составили сумму, достаточную для постройки авианосца. Но препарат полностью оправдал расходы – помимо безопасного снижения артериального давления у него оказалось много дополнительных эффектов, которые нельзя было связать только с гипотензивным действием. Рассказ об этом последует немного далее.
Это лекарство активно назначается по сей день. Его используют как для базовой терапии гипертонической болезни, так и для оказания скорой помощи при гипертоническом кризе.
На данный момент синтезировано более 50 препаратов группы ингибиторов АПФ, и их список регулярно пополняется. Знать их все читателю не обязательно, достаточно понимать, зачем врачи назначают эти препараты, каковы показания для них, и в каких случаях они могут быть полезны.
Основные показания для ингибиторов АПФ
- Гипертоническая болезнь, в том числе вторичная. Ингибиторы АПФ показаны практически всем пациентам, страдающим гипертонической болезнью. Они обладают высокой эффективностью, исключительно хорошей переносимостью, а главное, существенным улучшением прогноза – они не просто снижают давление, но и предотвращают сердечно-сосудистые осложнения. Чаще всего первый препарат, назначающийся пациенту при только что выявленной гипертонии – именно ингибитор АПФ. При недостаточной эффективности его комбинируют с мочегонным. Такая схема позволяет нормализовать давление у подавляющего большинства больных.
- Хроническая сердечная недостаточность. Это нарушение насосной функции сердца, возникающее после перенесённого инфаркта миокарда, при пороках сердца, кардиомиопатиях и просто длительно протекающей нелеченной гипертонической болезни. Главный симптом сердечной недостаточности – одышка. Применение ингибиторов АПФ позволяет не только бороться с главным проявлением сердечной недостаточности, но и существенно продлевать жизнь таким пациентам. Это свойство ингибиторов АПФ известно с конца 80-х годов ХХ века. Тогда было проведено одно из первых клинических исследований препарата из этой группы. Дизайн исследования был построен так. Пациентов, страдающих тяжёлой сердечной недостаточностью, разделили на две группы. Пациенты первой группы получали лекарство. Второй группе было назначено плацебо (пустышку под видом таблетки).. Предполагалось, что исследование продлится в таком виде пять лет. Но уже через год его продолжение сочли неэтичным. Пациенты, принимавшие лекарство, чувствовали себя настолько лучше, чем получавшие плацебо, что продолжать эксперимент дальше было просто невозможно. В итоге обеим группам был назначен настоящий препарат, что позволило существенно продлить жизнь всем больным, участвовавшим в исследовании. Интересно, что больные, получавшие лекарство с самого начала, на протяжении всего исследования чувствовали себя лучше, чем присоединившиеся к приёму через год. Это ещё один аргумент в пользу раннего начала лечения. Считается, что даже старый ингибитор АПФ, исследовавшийся в том протоколе, увеличивает продолжительность жизни пациентов с сердечной недостаточностью примерно в полтора раза. Более современные препараты из этой группы действуют ещё эффективнее.
- Перенесённый инфаркт миокарда. Ингибиторы АПФ входят в так называемую «большую четвёрку» препаратов, использующихся для лечения пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда. Кроме этих лекарств в неё входят бета-блокаторы, статины и препараты, разжижающие кровь.
Здесь написано про последствия инфаркта:
Обычно после инфаркта миокарда сердечная мышца неравномерно растягивается, в результате чего сердце приобретает форму шара. Своевременно (в первые же часы от начала заболевания) начатый приём препаратов группы иАПФ препятствует этому процессу, и сердце сохраняет свою нормальную, овальную форму. В результате даже после относительно обширных инфарктов удаётся сохранить нормальную сократимость сердца, а следовательно, хорошее самочувствие в долгосрочной перспективе.
4. Хроническая почечная недостаточность. Применение препаратов этой группы препятствует развитию почечной недостаточности и замедляет её прогрессирование, если она уже возникла в результате любых причин – сахарного диабета, либо как осложнение той же гипертонической болезни. Применение иАПФ уменьшает выраженность протеинурии и микроальбуминурии – выделению белка с мочой.
Перечисленные заболевания – это лишь основные показания для применения ингибиторов АПФ. В реальной практике они эффективно помогают и при сахарном диабете (препятствуют его развитию и облегчают течение уже развившегося), препятствуют развитию жизнеугрожающих аритмий, замедляют прогрессирование атеросклероза. Приём препаратов этой группы препятствует потере калия, следовательно, они хорошо сочетаются с мочегонными, которые напротив, выводят калий из организма. Интересно, что не все эффекты ингибиторов АПФ можно связать с их свойством снижать артериальное давление. Многие механизмы препаратов этой группы до сих пор недостаточно изучены.
Без преувеличения можно сказать, что мы живём в эру ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II. Их применение позволяет многим неизлечимым ранее пациентам жить полноценной жизнью.
Про побочные эффекты сказать придётся – они, к сожалению, есть.
На первом месте среди них находится сухой кашель. Этот симптом беспокоит по разным оценкам от 5 до 10% пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. Этот симптом, как правило, появляется не сразу, но однажды появившись, не исчезает никогда. Замечено, что при появлении кашля в результате приёма одного из препаратов этой группы, менять этот препарат на другой ингибитор АПФ бесполезно – кашель останется. Надо либо мириться с этим побочным эффектом, если он не очень сильно беспокоит, либо начать приём соответствующих доз препарата из группы БРА ("сартанов"). Для них совершенно не характерно появление кашля при прочих сопоставимых положительных действиях.
Интересное исследование было проведено в Китае. Там осуществлялось длительное наблюдение за двумя группами пациентов. Первая группа была сформирована из пациентов, не пожелавших прекратить приём ингибиторов АПФ, вызвавших у них кашель. Пациенты из второй группы заменили ингибитор АПФ на препарат из группы БРА. Через пять лет сравнили результаты лечения. Оказалось, что ни по одному из критериев не было существенной разницы – заболеваемость и смертность в группах практически не отличались. Единственный критерий, по которому первая группа выгодно отличалась от второй – эти пациенты существенно реже болели пневмонией. По-видимому, частое покашливание механически удаляло возбудителей заболевания из дыхательных путей. Таким образом, это исследование убедительно показало, что кашель, возникающий из-за приёма ингибиторов АПФ, в долгосрочной перспективе ничем не угрожает пациентам, и даже немного улучшает прогноз.
Остальные побочные эффекты встречаются довольно редко. К ним относятся аллергические реакции, возникновение кожной сыпи, гипотония, особенно так называемая «гипотония первой дозы». Этот термин обозначает избыточное снижение давления после впервые принятой дозы препарата. Сразу скажу, в своей практике мне с этим приходится сталкиваться чрезвычайно редко. Для предотвращения гипотонии первой дозы я иногда назначаю уменьшенную дозу препаратов в течение первых двух-трёх дней. Ступенчатое увеличение дозы позволяет сделать приём ингибиторов АПФ безопаснее.
Ингибиторы АПФ категорически противопоказаны при беременности. Они могут вызвать нарушения развития плода.
О лечении от гипертонии беременных и кормящих можно прочитать здесь:
Для ингибиторов АПФ описан такой феномен, как «ускользание эффекта». Считается, что в некоторых случаях действие препарата может постепенно ослабевать, что требует увеличения дозы или добавления к лечению препаратов других групп. Практика показывает, что ускользание эффекта действительно встречается, но относительно редко. Во всяком случае, мне известны десятки пациентов, которые, регулярно принимая постоянную дозу препарата этой группы, чувствуют себя хорошо, и на повышения давления не жалуются.
В целом надо сказать, что ингибиторы АПФ весьма безопасны. Приём даже очень больших доз (например, по ошибке или с иными целями) обычно не вызывает сколько-нибудь значимых последствий.
Ингибиторы АПФ настолько прочно вошли в нашу жизнь, что мы уже просто не понимаем, как можно лечить больных без этих поистине волшебных препаратов. Когда мои пациенты начинают жаловаться на необходимость регулярного приёма таблеток («как же надоело каждый день глотать эту химию!»), я напоминаю, что с их помощью мы излечиваем или предотвращаем настолько тяжёлые заболевания, что приём нескольких таблеток в день не кажется слишком высокой ценой.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Другие статьи о препаратах для лечения гипертонии:
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.
