Часть 1. Основные факты.
Даже при поверхностном изучении любого явления всегда полезно немного окунуться в историю. Впервые симптомы инфекционного мононуклеоза (далее – ИМ) описал в 1887 году великий русский врач-педиатр Нил Федорович Филатов, чуть позже – в 1889 году – немецкий врач Эмиль Пфайффер сделал то же самое. Поэтому первоначально ИМ называли или болезнью Филатова, или болезнью Пфайффера, в зависимости от геополитических условий.
Позднее, уже в середине ХХ века и после внедрения в медицинскую практику лабораторных исследований крови, было обнаружено, что при данном заболевании появляются специфические клетки – атипичные мононуклеары. После чего американские ученые Т. Спрэнт и Ф. Эванс окрестили его привычным нам инфекционным мононуклеозом. А в 1964 году английские вирусологи М. А. Эпштейн и И. Барр выделили вирус, который назвали в их честь – вирус Эпштейна-Барр (далее – ВЭБ). Оказалось, что в подавляющем большинстве случаев ИМ в крови пациентов оказывались специфические антитела к ВЭБ.
ВЭБ – это такой вирус, которым заражены практически все люди на Земле (90-95% мирового населения). У него есть несколько генетических подтипов для разных уголков планеты, но суть остается одна и та же. Уберечься от него невозможно – рано или поздно (а чаще рано) все равно происходит контакт с больным человеком или вирусоносителем.
ИМ имеет еще парочку звучных названий, отражающих пути передачи вируса: «поцелуйная болезнь» и «болезнь студентов». Главный путь передачи – воздушно-капельный, обычно со слюной, но есть вероятность заражения и половым путем. Как по мне, так более точное название – «подростковая болезнь». Это название отражает и основной возраст, в котором развивается болезнь, и способ передачи, ведь именно в этом возрасте подростки начинают по-настоящему осознавать, что девочек можно не только дергать за косички, а мальчиков не только просить носить портфель.
Маленькие дети тоже болеют ИМ. До 3 лет очень редко, но случается и такое. При этом тяжесть и выраженность симптомов совершенно не зависят от возраста; клиническую картину в полной мере развивают дети и взрослые всех возрастов.
Часть 2. Клинические проявления и диагностика.
У ИМ достаточно много характерных проявлений, которые по отдельности не являются специфичными или особенными, но в комплексе позволяют заподозрить ИМ. К ним относятся: лихорадка, увеличение лимфоузлов, отек миндалин и слизистых оболочек носоглотки, наложения на миндалинах, выраженная слабость, боли в животе, увеличение печени и селезенки.
Кратко разберем их по отдельности некоторые из них.
- лихорадка при мононуклеозе обычно длительная (2-3 недели), доходит ежедневно до фебрильных цифр (39-40С), на начальных этапах неплохо сбивается жаропонижающими, но с каждым разом будет сбиваться всё хуже;
- чаще всего увеличиваются лимфоузлы шейной и подчелюстной групп, они могут достигать внушительных размеров (иногда со сливу примерно), при этом не болят и не доставляют особого дискомфорта. Могут увеличиваться подмышечные, мезентериальные (те, которые располагаются вдоль кишечника, из-за их увеличения и бывают боли в животе) и паховые;
- отек миндалин и слизистых носоглотки дает очень характерную для ИМ гнусавость голоса, затрудняет носовое дыхание и вызывает храп во время сна. Очень неприятный симптом, так как вынуждает пациента все время дышать ртом, что вызывает подсыхание слизистых в ротовой полости до того, что трескаются губы, язык, начинают кровоточить десны, мучает постоянная жажда. Во время сна сильный отек может провоцировать кратковременные остановки дыхания;
- наложения на миндалинах обычно густые, белого цвета и покрывают практически всю их поверхность, так что родители очень часто замечают их сами невооруженным глазом. На начальных этапах болезни ИМ часто путают с собственно ангиной, что служит поводом для назначения антибиотиков, которые, конечно, не помогают.
Сочетание этих симптомов дает возможность поставить диагноз «Инфекционный мононуклеоз» даже без анализа крови для поиска атипичных мононуклеаров и собственно ВЭБ. Однако, поскольку есть болезни, которые протекают с «мононуклеозоподобным» синдромом, лабораторная диагностика на всё-таки необходима.
Минимальный спектр диагностики ИМ примерно следующий: общий анализ крови, биохимия крови (нас больше всего интересует активность ферментов печени и маркёры бактериальных инфекций), УЗИ брюшной полости для оценки степени увеличения печени и селезенки и анализ на ВЭБ. Его мы будем определять различными методами в зависимости от длительности заболевания.
После постановки диагноза перед нами встает вопрос: как будем лечить?
Часть 3. Лечение и профилактика.
В медицинской среде нет окончательного консенсуса по поводу лечения мононуклеоза. Вполне вероятна ситуация, когда несколько врачей независимо друг от друга назначат одному и тому же ребенку с ИМ кардинально отличающиеся друг от друга схемы лечения. Многие врачи за годы практики вырабатывают свои методики облегчения состояния при ИМ, призванные укоротить длительность болезни и снизить выраженность клинических симптомов. Внесу свои пять копеек и я.
Наиболее важный постулат, от которого мы будем отталкиваться:
Специфического лечения при инфекционном мононуклеозе не существует!
Под специфическим я подразумеваю наличие препарата для воздействия на конкретный вирус (как осельтамивир на вирус гриппа, ацикловир на вирус ветряной оспы и простого герпеса и т.д.). Таким нехитрым образом мы сразу отметаем вопросы, связанные с назначением каких-либо противовирусных препаратов при мононуклеозе.
Якобы иммуностимулирующие препараты при ИМ могут быть даже вредны: дело в том, что механизм развития симптомов при ИМ связан не с действием самого вируса, а опосредованной реакции иммунной системы. Проще говоря, чем сильнее иммунный ответ, тем тяжелее протекает заболевание. Поэтому каким бы то ни было способом стимулировать и без того взбудораженную иммунную систему нет никакого смысла.
Антибиотики при ИМ используются в случае бактериальных осложнений. Это может быть присоединение бактериальной флоры в горле, бактериальное поражение лимфоузлов, гнойный синусит и т.д. Для рутинного использования показаний нет.
При увеличении печении и повышении печеночных ферментов (АЛТ и АСТ) используйте простой советский… На самом деле ничего не нужно делать. Коллеги и пациенты, обожающие всяческие гепатопротекторы – у меня для вас плохие новости. Данные субстанции – один из самых ярких фармацевтических маркетинговых ходов, поэтому их нужно использовать примерно никогда.
Гормональные препараты системного действия (преднизолон, дексаметазон и др.) могут быть использованы с целью уменьшения отека носоглотки и самих миндалин. Все дети при ИМ начинают храпеть так, что могут дать фору любому деду, это нестрашно, но если из-за отека ночью периодически останавливается дыхание (т.н. синдром обструктивного апноэ сна), то это прямое показание для назначения гормонов.
При выраженной интоксикации (многодневной лихорадке до 40С и выше, отказе от еды и питья, состояния «белой тряпочки») целесообразна госпитализация в инфекционный стационар для проведения инфузионной терапии (т.е. капельниц). На скорость выздоровления не повлияет, но общее состояние облегчить сможет.
В итоге остается у нас с вами старая добрая симптоматическая терапия как основа основ лечения инфекционного мононуклеоза. Обильное питье, полупостельный режим, жаропонижающие препараты, обезболивающие при необходимости и запас терпения на ближайшие 2-3 недели.
Часть 4, заключительная. Осложнения и последствия.
Про некоторые осложнения мы уже с вами говорили в выпуске про лечение мононуклеоза. Тем лучше, проговорим еще раз для лучшего запоминания.
1) Бактериальные осложнения
Вызываются прикреплением бактериальной микрофлоры на уязвимые участки слизистых оболочек носоглотки, откуда она может просачиваться и в дыхательные пути, и в близлежащие лимфоузлы. Отсюда и основные осложнения: гнойные отиты, синуситы, гаймориты, ангины, а также гнойный лимфаденит, пневмония и бронхит, но встречаются они относительно редко.
2) Кожные осложнения
Сюда я отношу весьма специфическое для ВЭБ поражение кожи при использовании антибиотиков аминопенициллинового ряда. По законам реакции гиперчувствительности замедленного типа на 3-5 в среднем день применения данной группы препаратов всё тело покрывается характерной сыпью. Она так и называется – «ампициллиновая сыпь». Как и аллергические высыпания она зудит, болит и доставляет лишний дискомфорт и без того страдающему ребенку.
ВАЖНО! Чаще всего ИМ начинают лечить как ангину пенициллинами, а потом вылезает сюрприз в виде сыпи. ЭТО НЕ ОЗНАЧАЕТ, что любую ангину надо лечить антибактериальными препаратами других классов из-за страха перед мононуклеозом. Изолированная ангина в подавляющем большинстве случаев к ИМ не имеет никакого отношения.
3) Неврологические осложнения
Наиболее грозные осложнения, которые, к счастью, встречаются не очень часто. Сюда отнесем поражения нервных волокон (миелиты, невриты) и головного мозга (вирусный менингит и энцефалит – самое опасное осложнение). Все они лечатся и обычно проходят бесследно, если, конечно, не упущено драгоценное время.
4) Разрыв селезенки
Тоже достаточно характерное для ИМ осложнение. Селезенка может увеличиваться в 2-3 раза в острой фазе заболевания и сохраняться таковой на протяжении нескольких недель. Сама селезенка окружена капсулой из соединительной ткани, и при увеличении размера самой селезенки она натягивается и становится уязвимой к физическому воздействию. Выглядит как шарик, в который накачали очень много жидкости, и его оболочка на пределе, но еще не рвется. Разрыв селезенки является хирургическим осложнением, в самых тяжелых случаях доходит до полного удаления, а при несвоевременной диагностике может привести к летальному исходу.
5) Обструкция дыхательных путей
Чаще всего вызывается значительным отеком слизистых носоглотки, в редких случаях это может произойти из-за чрезмерного увеличения шейных лимфоузлов. Может приводить к остановкам дыхания, особенно во сне, и удушью. В первом случае помогают гормональные препараты, во втором может понадобиться помощь хирургов.
Последствия перенесенного мононуклеоза.
В большинстве случаев всё заканчивается формированием стойкого иммунитета и перехода ВЭБ в латентную стадию, в которой он остается в организме до конца жизни. Однако процесс может перейти в хроническую форму, что будет проявляться периодическими состояниями, похожими на ИМ, но не в полной мере. Может сопровождаться синдромом хронической усталости.
Отдельным пунктом стоит сказать про онкогенный эффект ВЭБ-инфекции. Не погружаясь в иммунопатологические механизмы, можно сказать – да, такой эффект отмечается. Как мы уже говорили, ВЭБ «любит» лимфоидную ткань, поэтому впоследствии может провоцировать развитие различных лимфом, карцином и других онкологических процессов. Но здесь основную роль играет генетика – если есть предрасположенность к таким процессам у человека, то что-нибудь да спровоцирует. Всем проверяться на онкологию после ИМ не нужно.
Помните, что назначения лекарственных препаратов - это прерогатива исключительно врача, не занимайтесь самолечением и в случае болезни обязательно проконсультируйтесь со специалистом!
