Нейропсихические расстройства часто встречаются у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), что обусловлено несколькими факторами:
🔵 прямое воздействие вируса на нервную систему;
🔵 ранее диагностируемые психические нарушения;
🔵 уязвимость личности (речь идёт о личностных расстройствах);
🔵 аффективные расстройства (расстройства настроения);
🔵 зависимости (главным образом химические);
🔵 личные реакции на социальную изоляцию и бесправие, связанные с диагнозом ВИЧ.
В этом разделе рассматриваются расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ у пациентов с ВИЧ.
Обзор других нейропсихических состояний, связанных с ВИЧ-инфекцией Вы можете прочесть в других статьях. (См. "Обзор нейропсихиатрических аспектов ВИЧ-инфекции и СПИДа" и "Депрессия, мания и шизофрения у пациентов с ВИЧ".)
Хотя слово “аддикция” неоднократно подвергалось критике в литературе, клиницисты широко используют этот термин для описания продолжающегося и неупорядоченного употребления психоактивных веществ.
Пятое издание диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM-5) использует общий термин “расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ и вызывающие привыкание” для описания расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и классифицирует зависимость от психоактивных веществ как подмножество более общей категории злоупотребления психоактивными веществами, которая возникает непрерывно от легкой до тяжелой степени.
Редакция UpToDate определяет аддикцию как модель растущего употребления наркотиков для опьянения, несмотря на наличие растущих негативных последствий употребления этого наркотика.
Зависимость имеет два аспекта: физический и психологический.
📀 Физическая зависимость относится к физиологическим симптомам отмены, которые могут возникать при отсутствии употребления наркотика.
💿 Психологическая зависимость описывает убеждение в том, что необходимо продолжать употреблять данное вещество, чтобы чувствовать себя эмоционально стабильным.
Расстройства, вторичные по отношению к расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ, включают:
🔗вызванное употреблением психоактивных веществ, биполярное аффективное расстройство и связанные с ним расстройства;
🔗вызванное употреблением психоактивных веществ депрессивное расстройство;
🔗вызванное употреблением психоактивных веществ тревожное расстройство;
🔗вызванное употреблением психоактивных веществ расстройство сна;
🔗вызванное употреблением психоактивных веществ деменция;
🔗вызванное употреблением психоактивных веществ амнестическое расстройство;
🔗сексуальная дисфункция, вызванная употреблением психоактивных веществ.
Эти вторичные расстройства обычно проходят с прекращением основного расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.
РАССТРОЙСТВО, СВЯЗАННОЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ, И ПЕРЕДАЧА ВИЧ
Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, является фактором распространения ВИЧ через несколько видов поведения высокого риска, которые возникают, когда пациенты растормаживаются в результате интоксикации или когда они приобретают и употребляют наркотики:
⭕ Совместное использование нечистых игл
⭕ Проституция
⭕ Рискованное сексуальное поведение (например, неиспользование презервативов)
⭕ Сексуальные контакты в группе высокого риска среди пациентов, употребляющих инъекционные наркотики
С 2008 по 2014 год число новых диагнозов ВИЧ, связанных с употреблением инъекционных наркотиков пациентами, неуклонно снижалось и, по-видимому, после этого стабилизировалось. Это снижение может быть связано с широким использованием антиретровирусных препаратов.
Продолжающиеся случаи связаны с вызываемым фентанилом и метамфетамином сексуальным поведением высокого риска, а также с растущим восприятием того, что ВИЧ легко поддается лечению.
Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, также играют важную роль в передаче ВИЧ среди потребителей неинъекционных наркотиков. Например, лица, употребляющие кокаин, с большей вероятностью будут заниматься проституцией, чтобы получить деньги на наркотики . Кроме того, мужчины, употребляющие кокаин, чаще занимаются незащищенным сексом со случайными знакомыми. Наконец, алкогольная интоксикация провоцирует рискованное сексуальное поведение из-за когнитивных нарушений и расторможенности.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Обширные психиатрические, психологические и медицинские сопутствующие заболевания связаны с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и зависимостью при ВИЧ-инфекции.
Психиатрическая сопутствующая патология
Наиболее значимой психиатрической сопутствующей патологией, связанной с ВИЧ и расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, является глубокая депрессия, которая ассоциируется с ВИЧ и расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, с распространенностью от 15 до 30 процентов [13]. Депрессия связана с усугублением зависимостей и резистентностью к лечению. В то время как ангедония при депрессии затрудняет пациентам реагировать на жизненные награды и наслаждаться ими, потенциальные награды могут особенно бледнеть для пациентов с ВИЧ и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, по сравнению с интенсивным эфемерным воздействием одурманивающих препаратов, которые стимулируют мезолимбическую систему вознаграждения мозга. (См. "Депрессия, мания и шизофрения у пациентов с ВИЧ".)
Пациентам с депрессией также часто бывает труднее начать и продолжать лечение из-за их анергии и негативизма. Раннее распознавание и лечение депрессии может максимизировать успешные результаты лечения как расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, так и ВИЧ-инфекции. Поскольку может быть трудно отличить преходящие депрессивные симптомы, вызванные отменой наркотиков, деморализацией или реакцией горя, от стойких депрессивных симптомов, может потребоваться наблюдение за пациентом с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, в течение длительного периода воздержания, чтобы точно диагностировать депрессию.
Сопутствующая патология личности
Личностные факторы могут привести к большему риску и повышенной чувствительности к вознаграждениям. Повышенная склонность к риску часто приводит к большей вероятности вовлечения в рискованное поведение, в то время как большая чувствительность к вознаграждениям связана с повышенной чувствительностью к усиливающим свойствам наркотиков и снижением чувствительности к негативным последствиям употребления наркотиков. С другой стороны, личностные особенности, позволяющие избегать последствий и риска, обеспечивают относительную защиту от зависимости.
Неадаптивные личностные черты, обычно встречающиеся при антисоциальных, пограничных, нарциссических и театральных расстройствах личности в DSM-5, присутствуют у целых 49 процентов всех пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ [14]. Выявление личностных уязвимостей у этих пациентов важно, поскольку они могут повлиять на лечение и прогноз.
Сопутствующая медицинская патология
пациенты с сопутствующими расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, другими психическими расстройствами и ВИЧ, в большом количестве находятся в учреждениях по лечению ВИЧ из-за тяжести и хроническости их симптомов. Например, среди городского населения Балтимора у 44 процентов новых пациентов, обратившихся в медицинскую клинику по борьбе с ВИЧ при университете Джона Хопкинса, было расстройство, связанное с активным употреблением психоактивных веществ, и у 24 процентов этих пациентов было как текущее расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, так и другой диагноз оси I, не связанный с употреблением психоактивных веществ [15].
Накопление медицинских последствий хронического расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, ускоряет снижение иммунитета и усиливает бремя ВИЧ-инфекции. Например, пациенты, употребляющие инъекционные наркотики, имеют более высокий риск развития пневмонии, сепсиса, инфекций мягких тканей и инфекционного эндокардита. Туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем, вирусный гепатит и коинфекция Т-лимфотропным вирусом человека I и II типов также чаще встречаются среди пациентов с ВИЧ и употребляющих инъекционные наркотики.
Диагностика и лечение сопутствующих состояний часто затруднены, поскольку существует значительное совпадение между клиническими проявлениями расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, и последствиями ВИЧ-инфекции. Например, как слабоумие при СПИДе, так и наркотическая интоксикация могут сопровождаться апатией, дезориентацией, агрессией и изменением сознания, а как лекарственная абстиненция, так и оппортунистические инфекции центральной нервной системы могут сопровождаться судорогами и нейровегетативными симптомами. (См. "Нейрокогнитивные расстройства, связанные с ВИЧ: эпидемиология, клинические проявления и диагностика" и "Подход к пациенту с ВИЧ и поражениями центральной нервной системы".)
Продолжительность выживаемости пациентов с ВИЧ и употреблением инъекционных наркотиков существенно улучшилась с 1997 года с внедрением эффективной антиретровирусной терапии, достигнув показателей, аналогичных показателям у ВИЧ-серонегативных потребителей инъекционных наркотиков [16]. Однако клиницисты должны быть особенно внимательны к взаимодействиям между антиретровирусными препаратами, лекарствами, которые пациенты с ВИЧ могут принимать для профилактики оппортунистических инфекций, и веществами, которые могут употреблять эти пациенты. Например, потребители опиоидов подвергаются особому риску взаимодействия с лекарствами. Рифампицин увеличивает скорость выведения метадона из организма и может привести к быстрому появлению симптомов отмены у пациентов, получающих поддерживающую терапию метадоном. Снижение уровня метадона в плазме крови также происходит при одновременном приеме ритонавира, нелфинавира, эфавиренца и невирапина, что требует корректировки дозы метадона в случае отмены препарата [17].
Антиретровирусные препараты, такие как диданозин, также могут вызывать периферические невропатии, которые могут усугубляться нейротоксическими эффектами алкоголя и неправильного питания, связанными с хроническим расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ. Диданозин больше не доступен в Соединенных Штатах, хотя все еще может быть доступен в других странах (например, в Индии). С появлением новых антиретровирусных препаратов, обладающих меньшей митохондриальной токсичностью, теперь доступны более безопасные альтернативы.
Особое значение для населения с ВИЧ имеет коинфекция вирусом гепатита С (ВГС). Некоторые клиники сообщили, что 50 процентов пациентов с ВИЧ также инфицированы ВГС, а коинфекция может достигать 70 процентов среди пациентов, употребляющих инъекционные наркотики. Основная ВИЧ-инфекция, по-видимому, также способствует прогрессированию ВГС до цирроза и печеночной недостаточности. (См. "Лечение хронической вирусной инфекции гепатита С у пациента с ВИЧ".)
Хотя очень мало известно о специфических психических расстройствах у пациентов как с ВИЧ, так и с ВГС, хорошо известны нейропсихиатрические осложнения лечения интерфероном (IFN)-альфа, основным средством терапии ВГС. ИФН-альфа был связан с депрессивными синдромами, самоубийствами и манией. Пациенты с ранее существовавшей депрессией или биполярным расстройством с большей вероятностью развивают аффективные симптомы во время приема ИФН-альфа, но могут с меньшей вероятностью прекратить лечение, чем пациенты, у которых эти симптомы развиваются de novo [18]. Пациенты как с ВИЧ, так и с ВГС должны проходить скрининг на психические заболевания, и в период лечения ИФН-альфа следует проводить мониторинг психического здоровья для достижения раннего распознавания и лечения аффективных симптомов.
ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ, СВЯЗАННЫХ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ ПРИ ВИЧ
Так как эта статья не содержит рекомендаций и носит исключительно ознакомительный характер, то в данном разделе на наш взгляд будет уместнее привести выдержки из Федеральный закон от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Статья 54. Наркологическая помощь больным наркоманией и их социальная реабилитация
1. Государство гарантирует больным наркоманией оказание наркологической помощи и социальную реабилитацию.
1.1. Наркологическая помощь больным наркоманией включает профилактику, диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию.
2. Наркологическая помощь больным наркоманией оказывается при наличии их информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, полученного в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья, а больным наркоманией несовершеннолетним - при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из родителей или иного законного представителя (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).
4. Больные наркоманией при оказании наркологической помощи пользуются правами пациентов в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
* * *
Эта обобщенная информация представляет собой ограниченное изложение информации о диагнозе, лечении и / или лекарствах. Она не претендует на полноту и должна использоваться как инструмент, помогающий пользователю понять и / или оценить потенциальные варианты диагностики и лечения. Оно НЕ включает в себя всю информацию о состояниях, методах лечения, медикаментах, побочных эффектах или рисках, которые могут относиться к конкретному пациенту. Оно не предназначено в качестве медицинского совета или замены медицинского совета, диагностики или лечения поставщика медицинских услуг, основанного на обследовании поставщиком медицинских услуг и оценке конкретных и уникальных обстоятельств пациента. Пациенты должны проконсультироваться с поставщиком медицинских услуг для получения полной информации о своем здоровье, медицинских вопросах и вариантах лечения, включая любые риски или преимущества, связанные с приемом лекарств. Эта информация не подтверждает, что какие-либо методы лечения или медикаменты безопасны, эффективны или одобрены для лечения конкретного пациента.
