Тема №1 в практике нашей компании это: «Я не могу попасть на прием к врачу!» Причины разные: либо нет свободных окон на ближайшее время, либо нет талонов, либо того и другого вместе. Еще одна беда — невероятная «клиентоориентированность» в некоторых поликлиниках, когда добиться от сотрудников внятных ответов на вопросы “как мне получить медпомощь” не представляется возможным.
И тогда люди звонят в страховую компанию, как в последнюю инстанцию.
История №1
Наша застрахованная, назовем ее Людмилой, работает на одном из предприятий Ростовской области. И на днях с ней случилась неприятность — женщина случайно обварилась на работе горячей технической водой. На одной из ее рук образовался большой ожог.
Это произошло уже вечером, и Людмиле сразу вызывали скорую. Медики оказали нашей застрахованной первую помощь. Госпитализация не потребовалась, травма была легкой, однако Людмиле рекомендовали на следующий день обратиться в свою поликлинику к хирургу. Да и работать какое-то время она точно не сможет, пока не заживет рука.
На следующее утро женщина пришла в свою поликлинику, чтобы показаться врачу и открыть листок нетрудоспособности. Однако там ее ждала неприятная новость: хирурга на месте нет, он болеет. Другого хирурга в поликлинике также нет. Людмила пошла к своему участковому терапевту, который как раз вел прием. Однако терапевт наотрез отказалась открывать женщине больничный лист, говоря, что в данном случае это должен делать хирург.
И как быть? Больничный лист должен быть открыт сегодня. Терапевт предложила отправиться на прием к хирургу в городскую больницу, на что категорическим отказом ответила уже Людмила. Путь не близкий, еще и в общественном транспорте с забинтованной рукой. Она, не уходя из поликлиники, позвонила в нашу страховую компанию с просьбой о помощи.
Загвоздка тут была в том, что при получении ожогов требуется действительно консультация врача-хирурга. И по действующим правилам, если в поликлинике нет нужного специалиста по ОМС, пациента должны направить в другую медорганизацию, где такой специалист есть и принимает по полису ОМС. Так что формально все вроде бы было верно. Однако никакого направления от терапевта Людмила не получила, следовательно, не было никакой гарантии, что в городской больнице не займутся крючкотворством: мол, чего вы сюда приехали, у вас есть свой хирург! Слушать доводы нашей застрахованной терапевт не захотел.
Мы связались с заведующим этой поликлиникой. Тот согласился, что ситуация, мягко говоря, некрасивая, и вмешался в дело. Терапевт в конечном итоге приняла Людмилу, осмотрела ее ожоги, которые оказались не такими уж и страшными. Было очевидно, что перевязка застрахованной в этот день не требуется, а лечение легких ожогов было назначено врачом скорой помощи. Людмиле открыли больничный лист и дали направление к хирургу в городскую больницу. Хотя ожоги и не слишком сильные, но оставлять их без внимания нельзя, а работать какое-то время она все равно не сможет.
История №2
Еще одной нашей застрахованной, пусть ее имя будет Светлана, потребовалась консультация отоларинголога. Об этом женщине сообщил ее лечащий врач-терапевт. Но возникла проблема — именно в ее поликлинике ЛОРа нет. Совсем нет.
То есть в идеале он быть должен. И даже вакансия под него в штатном расписании вроде как предусмотрена. Но почему-то никто не спешит работать в небольшой поликлинике на окраине провинциального городка.
В центральной поликлинике городка (так некоторые жители по привычке называют одну из поликлиник, находящуюся при городской ЦГБ) ЛОР-врач есть, но и там проблема: записаться на ближайшие дни очень сложно, свободных окон нет. Наступила осень, все болеют. Соблюсти сроки оказания плановой медпомощи - 2 недели с момента получения направления — не получится.
В общем, проблема.
Светлана позвонила на нашу горячую линию с просьбой о помощи. Может, получится найти окошко у ЛОР-врача? Но все оказалось действительно занятым «под завязку». В процессе разбирательства выяснилось, что в городке есть частная клиника, которая принимает в том числе по ОМС. И там есть ЛОР, который может принять нашу застрахованную.
Не все знают, что в лечиться в частных клиниках по ОМС можно. Для этого должны быть соблюдены некоторые условия. Это обязательное наличие направления от лечащего врача. Без него в клинике не примут.
Не все частные клиники принимают по ОМС. Но довольно большое количество в этой программе участвует. В каждом регионе есть свой перечень таких клиник, и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на своем официальном сайте ежегодно публикует реестр частных и государственных медицинских организаций, которые работают по ОМС. Конкретно в Ростовской области найти этот перечень можно на сайте ТФОМС в разделе “Гражданам” - “Реестры ОМС” - “Реестры медицинских организаций”. Вам нужен реестр на текущий год.
К частным клиникам, оказывающим услуги по ОМС, применяются такие же требования, как к государственным. Контроль за сроками и качеством оказания медицинской помощи, расходования средств осуществляют страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС. Пациенты коммерческих центров обладают теми же правами, что и пациенты государственных поликлиник.
Словом, Светлане выдали направление на прием к ЛОРу в частную клинику по ОМС. Да, он состоится не завтра, но в 2-недельный срок укладываются.
Еще советую почитать на тему ваших прав по ОМС:
Вывод такой: нерешаемых ситуаций практически не бывает. Всегда находится компромисс. Мы стараемся помочь каждому застрахованному, иногда проблемы решаем в индивидуальном порядке. Однако застрахованным стоит помнить, что уступать обязаны не только медики и медорганизация, но и вам самим, возможно, придется что-то сделать, чтобы получить помощь бесплатно по ОМС. Например, совершить поездку в другой район города.
Для застрахованных МСО «Панацея» работает горячая линия: 8-800-2000-868, звонок бесплатный, круглосуточно.
__________
Лицензия ЦБ РФ (Банк России) ОС № 0173-01 от 03.08.2017.
ООО Медицинское страховое общество «Панацея».
https://www.mco-panacea.ru/
