В прошлом посте я рассказывала, какие возможности у вас есть в целом.
Сегодня поговорим о том, что делать, если ваши права нарушаются.
Самые частые нарушения прав застрахованных такие:
- нарушение сроков оказания плановой медицинской помощи;
- навязывание платных медицинских услуг в медорганизации, или направление за консультацией, на исследование в определенную частную клинику/лабораторию/к врачу. Или же отказ выполнять услуги, положенные в рамках ОМС, бесплатно;
- требование купить лекарства и медицинские изделия при лечении в стационаре, которые должны предоставляться в рамках системы ОМС (из утвержденного Территориальной программой государственных гарантий перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения);
- нарушение сроков госпитализации или отказ в госпитализации;
- не проводятся все необходимые консультации и исследования для постановки корректного диагноза;
- медпомощь оказана, но некачественно — нет результата от лечения, или вовсе нанесен вред здоровью;
- нерациональная лекарственная терапия.
Как поступать в этих ситуациях.
Первое, что надо помнить! Медицинская помощь в экстренной форме (когда есть угроза жизни) оказывается безотлагательно и бесплатно.
Отказ от оказания экстренной медицинской помощи не допускается ни при каких обстоятельствах. Это касается и помощи детям до одного года, даже если у их родителей нет полиса ОМС или регистрации.
Беременные женщины также могут обратиться в любую консультацию или родильный дом без документов!
В каких случаях отказ в оказании медпомощи обоснован?
Если нет угрозы жизни пациенту (если это не экстренная медпомощь), отказ в оказании плановой и неотложной медицинской помощи по ОМС обоснован, если:
- У вас нет при себе документа, удостоверяющего личность. Или документ есть, но вы не застрахованы в системе обязательного медицинского страхования. То есть полиса ОМС у вас нет в принципе.
- Вы обратились в медицинскую организацию, которая не работает по ОМС.
- Вы обратились в медицинскую организацию, к которой не прикреплены на момент обращения.
- Вы или ваш законный представитель написали отказ от необходимого медицинского вмешательства.
- У вас объективно отсутствуют клинические показания, или же есть противопоказания для оказания медицинской помощи - данный факт устанавливается врачом.
Как восстановить справедливость.
Вы можете обратиться за поддержкой в вашу страховую компанию, которая оформила вам полис ОМС. В ее штате находятся страховые представители, чья прямая рабочая обязанность — отстаивать ваши права по ОМС в медицинских организациях.
Для наших застрахованных действует круглосуточная и бесплатная горячая линия 8-800-2000-868.
Существует три уровня страховых представителей по решению Фонда обязательного медицинского страхования.
Конкретно в нашей компании эта система выглядит так:
- 1 уровень - сотрудники контакт-центра 8-800-2000-868 (на связи 24/7, бесплатно) и сотрудники наших офисов. Их задача - принять человека, ответить на его вопросы, проинформировать, провести телефонный опрос об удовлетворенности качеством медпомощи. В случае, если вопрос требует экспертизы или разбирательства с медорганизацией, они переключают застрахованного на страховых представителей 2 или 3 уровней (зависит от ситуации).
- 2 уровень - сотрудники, которые работают как в страховых компаниях, так и непосредственно в медицинских организациях, и осуществляют основную часть работы по информационному сопровождению пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи и профилактических мероприятий, проводят профессиональные консультации при спорных вопросах, взаимодействуя с медицинской организацией, устраняют нарушение прав застрахованных.
- Страховые представители 3 уровня - квалифицированные врачи – эксперты, работающие с поступающими жалобами на оказанную медпомощь, организующие экспертизы качества оказанной медицинской помощи, оказывающие при необходимости правовую и методическую поддержку застрахованным лицам при возникновении спорных случаев в досудебном и судебном порядках, также осуществляющие индивидуальное информирование и сопровождение лиц с хроническими заболеваниями.
То есть ваша задача: выйти на вашу страховую компанию, вас по необходимости переведут на нужного сотрудника, который обязан (подчеркиваю!) вам помочь.
Как правило, жалобы и обращения застрахованных связаны с нарушениями сроков, навязыванием платных услуг, невыдачей направлений и тому подобное. Но случаются ситуации гораздо более серьезные, где человек пострадал от некачественной медпомощи. И что тогда?
Как выясняется, что медпомощь оказана некачественно?
Что такое качество оказания медицинской помощи на самом деле? Если совсем коротко, это степень достижения результата лечения.
Может ли страховая компания определить, что медпомощь была оказана некачественно? Да. Но есть тонкости. Для того, чтобы определить нарушения (если они были), проводится экспертиза качества медицинской помощи.
Ее порядок и суть закреплены в приказе Минздрава РФ №231н от 19.03.2021 года. Согласно приказу, экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Для проведения такой экспертизы привлекаются специалисты-врачи эксперты качества Федерального реестра экспертов качества медицинской помощи. Например, если есть жалоба на некачественную хирургическую помощь, будет привлечен врач-хирург. Если жалоба на гинеколога - гинеколог. И так далее.
Данные эксперты не являются сотрудниками страховой компании. Их отбором занимается Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в вашем регионе, составляя реестр экспертов ФОМС. Есть ряд требований к экспертам-врачам. Так, стаж работы по специальности не может быть меньше 10 лет, а также врач не имеет права проводить экспертизу качества медицинской помощи в той больнице (поликлинике), где он работает.
Когда у страховой компании возникает необходимость в привлечении врача-эксперта, она обращается к реестру, из которого выбирает необходимого специалиста. Выбранный эксперт устанавливает, насколько качественно была оказана медпомощь.
Как события могут развиваться далее, читайте в посте по ссылке ниже:
Послесловие. Зачем нужны страховые компании?
Некоторые из вас в комментариях спрашивают, в чем смысл существования страховых компаний по ОМС? Кто-то даже рассуждает, что они берут деньги. Хотелось бы уточнить, с кого? Все вы прекрасно знаете, что страхование по ОМС является бесплатным. Интересно было бы увидеть хотя бы одного человека, который оплатил полис ОМС. Таких нет.
Страховые компаний являются посредниками между пациентами и медорганизациями, и главная задача — это вовсе не оформление полисов ОМС, а защита прав застрахованных во всех вышеперечисленных случаях.
Иногда встречаются комментарии вроде «мне страховая не помогла, значит, все они бесполезные». Логика тут из разряда «Водитель ехал с большой скоростью и сбил человека, значит, все водители ездят с большой скоростью и сбивают людей» или «На нашей улице положили плохой асфальт, значит, во всех городах на всех улицах лежит плохой асфальт».
Тех, кто говорит, что я рекламирую страховую компанию, тоже огорчу. Наша компания работает исключительно на территории Ростовской области, а читатели, судя по статистике, здесь со всей России. Если вы живете в Подмосковье, Питере, в Сибири или на Дальнем Востоке, прорекламировать МСО «Панацея» я вам не смогу даже при большом желании — нашей компании в вашем регионе попросту нет. Вам надо выбирать из тех, кто работает на вашей территории. Есть федеральные, есть точно такие же региональные.
Отнеситесь, пожалуйста, к вопросу выбора страховой компании ответственно, а не «и так сойдет».
Выбор страховой компании по ОМС является не менее важным, чем выбор врача, больницы, роддома и тому подобное. Услуги в рамках ОМС действительно одинаковые, и кажется, что нет разницы, где оформить полис. Но отношение к застрахованным может различаться. Одна компания моментально отреагирует и поможет вам. Другая будет рассматривать вашу проблему до 30 дней. Изучите предложение в вашем регионе, почитайте отзывы, посоветуйтесь с компетентными людьми — словом, сделайте все то же самое, когда вы тщательно выбираете что-то иное. Если вы ждете, что кто-то примет это решение за вас, — ждете вы напрасно.
Вы имеете право на смену страховой компании один раз в год, а при переезде в другой регион можно сделать это и чаще. Главное — подать заявление о смене страховой компании в промежутке с 1 января до 1 ноября текущего года. Исключение по датам — опять-таки переезд из одного региона в другой.
Надеюсь, эта информация была для вас полезной. Если вы живете в Ростовской области и являетесь нашим застрахованным, вы можете обращаться на нашу горячую линию 8-800-2000-868, звонок бесплатный.
__________
Лицензия ЦБ РФ (Банк России) ОС № 0173-01 от 03.08.2017.
ООО Медицинское страховое общество «Панацея».
Рекламодатель https://www.mco-panacea.ru