Постлучевые изменения малого таза

На протяжении длительного времени злокачественные новообразования (ЗНО) шейки матки стабильно занимают высокое 5-е ранговое место (5,2%) в структуре онкологической заболеваемости женщин. По данным Всемирной организации здравоохранения в 2020 году произошло 604.000 новых случаев заболевания и 342.000 случаев смерти от РШМ. По сравнению с другими ЗНО женской половой сферы (ЗНО тела матки, яичника) пик заболеваемости ЗНО шейки матки, определялся в более молодом возрасте 40–49 лет (42,8 на 100 тыс. соответствующего населения). В структуре причин онкологической смертности женщин ЗНО шейки матки в России занимают 10-е место (4,7 %). Показатели смертности женщин от ЗНО шейки матки неуклонно растут. Эта тенденция будет продолжаться и достигнет довольно высоких цифр к 2030 году.

Лучевая терапия является одним из основных методов лечения злокачественных новообразований органов малого таза.  С помощью данного метода вылечивается много пациенток, включая даже тех, у кого болезнь находится на более поздних стадиях. Однако, даже с появлением современного оборудования, частота осложнений данного вида лечения остается высокой, возникают лучевые повреждения (ранние и поздние), которые приводят к развитию вторичных изменений органов малого таза.

На клиническом случае, разберем поздние проявления лучевых повреждений, которые возникают, после 3 месяцев окончания лучевой терапии.

Клинический случай: пациентка 1986 г.р.  В анамнезе мукоэпидермоидная карцинома шейки матки. Проведена пангистерэктомия, 5 курсов химиотерапии, последняя в декабре 2022 г; 25 курсов лучевой терапии, последняя в декабре 2022 г.

Пациентка проходит динамическое наблюдения, с момента последнего курса лучевой терапии прошло 6 месяцев. На момент исследования предъявляет жалобы на боль внизу живота, боль в крестцовой области.

Рис. 1. Слева Т2-ВИ режим, коронарная проекция; справа Spir (режим жироподавления) визуализируется выраженный отек мягких тканей тазовой области, данные изменения являются следствием постлучевых изменений со стороны поперечнополосатой мышечной ткани.

Выявлены постлучевые изменения прямой кишки, которые представленные ниже.

Рис. 2. Картина лучевого проктита: увеличение толщины стенки прямой кишки, деформация прямой кишки за счет фиброзных изменений со стороны стенки кишки, параректальной клетчатки и мезоректальной фасции.

При проведении лучевой терапии области малого таза, мочевой пузырь также подвергается облучению, и в связи с тем, что он является наиболее радиочувствительным органом мочевыделительной системы из-за высокой скорости обновления клеток уротелия, возникает постлучевой цистит.

Рис. 3. Стенки мочевого пузыря умеренно утолщены до 6мм, за счет слизистой оболочки.

Постлучевые изменения мочеточников:

Рис. 4. Отмечается расширение мочеточников в нижней и средней трети. Отмечается сужение дистальных отделов мочеточников. Выявленные изменения свидетельствуют о радиационно-индуцированном фиброзе дистальных отделов мочеточников с развитием гидроуретера. До начала проведения комбинированного лечения у данной пациентки, изменений со стороны мочевыделительной системы не наблюдалось.

Вовлечение дистальных отделов мочеточников приводит к образованию стриктуры, в результате чего возникает гидроуретер, с последующим развитием гидронефроза. Формирование стриктур мочеточников является поздним осложнением, возникающим через несколько месяцев после лучевой терапии.

Таким образом, МРТ является одним из методов диагностики, который помогает выявить постлучевые изменения органов малого таза, что помогает для дальнейшего формирования тактики наблюдения и лечения пациенток.

Использованная литература:

1. МР-диагностика постлучевых изменений таза, спаечного процесса - https://vrachimrt.ru/webinars/55
2. Клинические рекомендации по онкологии: Рак шейки матки. - https://oncology.ru/specialist/treatment/references/actual/537.pdf
3. Современные методы лучевой терапии рака шейки матки - https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-metody-luchevoy-terapii-raka-sheyki-matki/viewer
4. Частота лучевой терапии при раке шейки матки: дозиметрическая и клиническая корреляция - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10386643/