Современная психоаналитика о психосоматике

Психиатр и психоаналитик Парижского психоаналитического общества М.Венсан обозначил образ “обычного современного пациента”, как личность с пограничной симптоматикой и множественными психосоматическими жалобами.

Две основные концепции патогенеза психосоматических расстройств:

1. Основана на трудах З.Фрейда, Г.Гроддека, Ф.Данбар и Ф.Александера: “В психосоматическом симптоме есть символический смысл”.
2. Опирается на взгляды П.Жане (французская психоаналитическая школа – П.Марти, М. де М Юзан, Дж.МакДугалл, а также П.Сифнеос, Дж.Немия, А.Бесселл, ван дер Колк): “Психика не способна справиться с чрезмерной стимуляцией” .

Готтлиб (Gottlieb, 2003) интегрировал эти две, на первый взгляд, взаимоисключающие концепции. По его мнению фрагментация психики при переживании травмы может происходить безо всякой связи со смыслом происходящего. Отдельные фрагменты могут быть символизированы, когда фрагментация уже произошла.

Фонаги (Bateman, Fonagy, 2004), предположил в дальнейшем, что ментализация, защищающая нас от ужаса аннигиляции, может обеспечить защиту и от соматизации в том случае, если в ранние периоды жизни процесс ментализации не был прерван чрезмерной стимуляцией психики.

Трудности психосоматического пациента

Важно, чтобы психосоматическому пациенту оказывалась помощь не одним специалистом, а парой – врач и психотерапевт.
Психосоматические заболевания входят в “святую семерку” (язва двенадцатиперстной кишки или желудка, гипертония, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит, ревматоидный артрит, гипертиреоз). Чаще всего они угрожают жизни человека, но из-за сниженной мотивации следовать предписаниям врача, поведение пациента разрушает результаты лечения и даже провоцирует обострения.

Психосоматический симптом, как «эквивалент» психотической дезинтеграции

Психосоматическое расстройство подразумевает нарушение раннего развития психики. Таким образом, необходимо определиться с местом формы патологии в континууме заболеваний его "архаичного Я".
С точки зрения нарушения интегрирующей функции "границ Я" психосоматическое заболевание рассматривается как «органный психоз» (Meng, 1934, Kerman, 1946, Wisdom, 1961). Психосоматический симптом образует «эквивалент» психотической дезинтеграции, который инкапсулирован в развернутое соматическое расстройство и, за счет частичной дезинтеграции "соматического Я", сохраняет стабильность прочих "сфер Я.

Психотические и психосоматические пациенты имеют серьезное различие в отношении к себе и к окружающему миру (Аммон, 2006).

• При психозе утрачиваются отношения с внешней реальностью, перестают различаться внешние и внутренние объекты, переживание и поведение пациентов полностью определяется фантазиями всемогущества и страха уничтожения, которые переживаются, как реальные.
• Психосоматическое заболевание занимает промежуточное положение между психозом и неврозом, в котором границы Я сохранны и картину заболевания определяет интрапсихический конфликт.

Психосоматическое расстройство сходно с перверсным, так как пациент переживает свое тело, как некий переходный объект, что характерного для переживания фетиша перверсными пациентами (М.Хан, Аммон).

• Больной организм - это “не-Я” пациента. Это объект, с которым пациент пытается установить интимные отношения, что сходно с перверсным взаимодействием.
• Чтобы установить отношения, организм должен представляться пациенту “чужим”. Такой организм выступает по отношению к Я пациента как больной, а заболевание помогает закрыть потребность в создании объекта для отношения.
• Организм психосоматического больного становится сообщником. С одной стороны он восприниматься как не принадлежащий Я, с другой – переживается как собственное творение» (Аммон, 2006).

Основные подходы к терапии психосоматических пациентов -

Дж.Макдугалл: Считал, что у пациента с психосоматическими расстройствами сохранена способность к архаичной ментализации. Он обучал пациента пользоваться аналитической лексикой догенитального периода, что давало возможность конструировать и вербализовать фантазии архаичного уровня.

Д.Винникотт: Выдвинул идею управляемой регрессии и множественного переноса в основе которой лежит взаимодействие пациента с матерью. Каждый агент такого переноса - фрагмент функционального материнского образа. Он запрещал пациентам думать мысли, сопровождающие беспокоящие их телесные переживания и, таким образом, добивался глубокого уровня регрессии, в котором было возможно проявление архаичных аффектов пациента.

Гипотеза: проявление самых архаичных аффектов пациента в рамках управляемой регрессии дает возможность к непосредственной терапевтической работе с ними.

Г.Аммон. (Немецкая психосоматическая школа):
Выдвинул идею мультилатерального переноса, в основе которого находится первичная патологическая симбиотическая группа. Фрагменты среды - персонал психосоматической клиники, участники психоаналитической группы. Ученый делал акцент на терапии средой в работе с патологией первичной симбиотической группой. Большое внимание уделял формированию и проработке мультилатерального переноса, который развивался у пациента на персонал психосоматической клиники и на участников психоаналитической группы. Эти переносы прорабатывались как в групповой, так и в индивидуальной психоаналитической работе. Аммон считал, что не следует напрямую обращаться к психосоматическому симптому. Мишенью работы должны стать проблемы идентичности и сепарационные переживания.

Гипотеза: проработка проблем идентичности и сепарации позволит трансформировать психосоматическое поведение с одной стороны, а с другой обеспечит психосоматическим пациентам формирование умения усваивать новый опыт, которое отсутствует у них вследствие нарциссического дефицита.

Лечение психосоматических пациентов

Может проходить как амбулаторно, так и стационарно.

• В Германии при госпитализации пациенты получают психотерапевтическую имедицинскую помощь в комплексе, а затем возвращаются в анализ. Врачи поддерживают тесную связь с аналитиками, устраивают совместные обсуждения пациентов.
• В Москве при попадании больного в психосоматическую клинику, в большинстве случаев, у него нет представлений о возможности и необходимости психотерапевтической помощи. Пациентов приходится специально готовить к предстоящей психотерапевтической работе.

Три этапа работы с психосоматическим пациентом (Москва):

1. Диагностический: сбор медицинской и психологической информации о пациенте, разъяснение связи телесного и психического, формирование запроса на психотерапию. На этом этапе пациенту важно иметь представление о наличии у него тяжелого телесного недуга, но перспектива соприкосновения со своей душевной болью его пугает. Врач рассматривается, как всемогущая фигура. Это облегчает задачу ориентации пациента на прохождение психотерапии, но и создает платформу для развития всех разновидностей негативного переноса в психотерапевтических отношениях.

2. Стационарный этап: создание безопасной обстановки и временная изоляция от среды, в которой сформировалось и поддерживается имеющееся страдание. Подбор фармакологических средств, облегчающих течение имеющихся телесных симптомов. Формирование связи пациента с психотерапевтом, установление сеттинга.
Основная особенность этапа – получение нового опыта тройственных отношений. Однако, в преобладающем количестве случаев имеет место выраженное расщепление: врач становится идеальной фигурой, а психотерапевт сталкивается с негативными переживаниями в свой адрес – от недоверия до обесценивания.

Сложности этапа:

• Алекситимия большинства пациентов. Необходимы техники с акцентом наневербальную коммуникацию – телесно-ориентированная психотерапия, арт-терапия и другие, в которых большое внимание уделяется телесности.
• Идеализация психотерапии и обесценивание врача – увлеченность идеей психической регуляции телесных процессов. Ситуация особенно опасна в ситуации истинного психосоматического страдания, когда игнорировать органические изменения нельзя. Важно помочь пациенту удержать контакт с врачом и оптимизировать их взаимодействие.
• Пассивная позиция пациента – неукоснительное выполнение назначений врача и активная врачебная позиция – избавление пациента от мучащих симптомов. При этом психотерапевтический процесс невозможен без активного участия пациента. Важно показать различия медицинского и психотерапевтического воздействия и сформулировать их задачи.

3. Амбулаторный этап: акцент на психотерапии, снижение потребности в фармакологической поддержке. Фигура врача перестает идеализироваться. Длительность этапа зависит от ориентации пациента. Если важно лишь купировать симптоматику, курс лечения завершается быстро.

Сеттинг. Необходим учет особенностей психического функционирования психосоматических пациентов и приспособление сеттинга к их нуждам. Это связано с большой степенью витальной угрозы и ограничениями способности к ментализации. Если не учитывать эти особенности, произойдет декомпенсация, или уход пациента из терапии.

• Встреча может длиться от 45 до 90 минут. Необходимо больше времени, чтобы расслабиться и начать говорить что-то про себя.
• Во время встречи нельзя сохранять молчание столь долго, сколь это возможно. Это связано с проблемой сепарации.

Нейтральность. Терапевт является до некоторой степени моделью своего пациента. Сдержанность и контроль над чувствами аналитиком, могут утвердить пациента в его установках на избегание чувств. От специалиста требуется большая открытость в проявлении эмоций, чем в классической психоаналитической психотерапии. Психосоматические пациенты часто производят впечатление ОЧЕНЬ нормальных людей с тяжелой жизнью. О своих, очень ранних нарушениях, пациенты могут сообщить лишь помощью проективной идентификации.

Контрперенос. Аналитику важно распознавать и опираться на собственный соматический контрперенос (телесные переживания терапевта, образы, укорененные в соматическом бессознательном), который может появляться в контакте с этими пациентами.

• Выборочное раскрытие соматического контрпереноса ценно для вербализации эмпатических комментариев или интерпретативных взаимосвязей.
• Переживание аналитиком телесных ощущений и образа действия, связанного с телом, помогает понять, какую из частей симбиотической диады представляет пациент.
• Контрперенос, заявляющий о себе через аффективную реактивность аналитика, укорененную в соматических воспоминаниях, позволяет сначала встретиться с невербальными репликами пациентов, а затем прочитать их. Это дает определить уровень эмоционального развития пациента.
• Обоюдный телесный опыт приводит к одновременному отражению чувств и синхронизации, что и является состоянием кинестетической эмпатии. Тело терапевта становится резонансной камерой как для трасферентного материала, так и для расщеплений и проекций пациента.
• Воспринимая физическим невербальным способом эмоциональный субъективный опыт пациентов, связанный с объектами, а затем отражая его обратно им в вербальной форме, терапевты достигают одновременно двух целей: возвращают пациентов обратно к более дифференцированному состоянию отношений и помогают им детоксифицировать предыдущий опыт презрения к себе.
• Актуализируется сновидная активность пациента. Известно, что сны психосоматических пациентов характеризуются большой представленностью телесности. Они могут видеть свои больные органы или себя целиком в каких-то очень угрожающих жизни аспектах. Однако, понимание этих снов вместе с пациентом может быть более ясным и полным, если при интерпретации учитывается и информация, идущая из телесного Я терапевта.
  
  Возможны варианты негативного психосоматического контрпереноса:
• Потеря интереса к телесности, как к тому, что не относится к сфере аналитическойработы.
• Чрезмерная психологизация – стремление интерпретировать психосоматические жалобы пациента исключительно в психологическом ключе. Связано с невыявленной алекситимией самого аналитика или терапевта.

Автор: Инна Педе, психолог юнгианской и психоаналитической модальностей (с)