Поработав на 100500 работах, пробежав стандартные 3 км и подышав квадратом, гася накатывающую тревожность, решил продолжить разговор с Ириной - психологом, врачом, арт-терапевтом, телесно-ориентированным психотерапевтом и просто прекрасным человеком. Но сначала расскажу, как невротический невротик (то есть -Я) выходит из трудных ситуаций, описанных в нашей с Ириной совместной статье.
Итак, при большом потоке пациентов меня спасают главные принципы любой неотложной медицины - это сортировка и маркировка. Несколько ёмких вопросов пациенту, подразумевающих однозначный ответ, список обследований и назначения - сразу, чтобы медсестры могли начать лечить. Максимально стандартизированные и интуитивно понятные шаблоны документации. 85% случаев в медицине - рутина. Они достаточно типичны и имеют отработанные алгоритмы. Да, без души, похоже на конвейер, но это работает.
Для того, чтобы не тащить работу домой (в том числе в виде эмоций), мне необходимо быть уверенным, что я сделал всё, что зависит от меня в рамках моих компетенций для каждого из своих пациентов. Это позволяет с ехидной ухмылкой выпить утренний кофе и топать жить дальше. Правда, мой круг общения состоит из тех, с кем я пересекался в клиниках: прекрасные люди, с которыми всегда есть, что обсудить. А вот союз с супругой не-медиком у меня не сложился. Но я все равно благодарен ей за попытку и двух прекрасных детей.
Фраза "у нас так принято" без объяснения, почему принято именно так, до сих пор вызывает у меня синдром Туретта. Само собой, я давно ни с кем не ругаюсь. Просто начинаю делать так, как считаю нужным (само собой, всё в рамках внутреннего распорядка, клинрекрв и имеющихся ресурсов). Если мои действия правильные - коллектив постепенно перенимает мои идеи просто потому что это удобно (пример - мои шаблоны выписок вместе с ковидом разлетелись по всей Липецкой области, как бы я этому не противился. До сих пор забавно видеть телефон своего отделения в шапке мелким шрифтом а выписке какой-нибудь ЦРБ). А если идея тухлая - я понимаю, что, вероятно, "у нас так принято" в данной ситуации ещё и рационально.
Жду от Ирины психологическую оценку своих действий (как мне кажется, там всё зрело-осознанно) и кидаю следующую тройку вопросов из жизни практика:
Алекс Любавин:
Из-за большой ротации больных в кардиореанимации все кровати имеют номер. Соответственно, перед нами не личность - г-н Писькенгольц, а "поставьте на 4-й номер 500мл волювена". Это удобно, но помимо удобства за этим стоит психозащита - мы экономим эмоциональный ресурс, просто выполняя работу. Как не перестать в пациенте видеть еще и личность и не выгореть?
Ирина Деркачёва:
Скорее всего, я вас расстрою, но психолог не дает оценок. Да-да, наша ценность как раз и состоит в том, чтобы быть не как все, не оценивать “хорошо-плохо”, “правильно-неправильно”. Если способ решения вашей проблемы дает вам результат, не нарушает свободы других людей, в том числе пациентов – он вам подходит. Пользуйтесь. Задача психолога состоит в том, чтобы помочь понять КАКОЙ Я, что мне подходит, как со мной можно и как нельзя, и, исходя из этого, строить свою жизнь. Если вы считаете свои способы “зрело-осознанными”, то так оно и есть, для вас. А что думают другие – это их зона ответственности.
В ответах на следующие вопросы постараюсь быть более многословной :)
Как видеть в пациенте личность? Быстрого рецепта тут нет, к сожалению, потому что эта тенденция наблюдается не только в кардиореанимации, но и во всей медицине в принципе. Это, кстати, было самой важной причиной почему я не осталась в “классической” медицине и пошла учиться на психолога. Мне не хватало и порой даже ранило потребительское отношение к пациенту. Я даже будучи студентом понимала, что многие состояния разрешались бы быстрее и легче, будь отношение к человеку-больному другое. Я помню как изучала литературу по истории медицины и нашла великолепную фразу Матвея Яковлевича Мудрова: «Лечить не болезнь, а самого больного, его состав, его органы, его силы». Этот комплексный подход к лечению, знакомый врачам Античности и отвергнутый их потомками, мне показался идеальным. Но от преподавателя я услышала, что я наивная и это скоро пройдет. Не прошло. До сих пор придерживаюсь мнения, что эмпатия - профессионально важное качество врача. При этом не является первостепенной задачей, а встраивается в профессиональную деятельность и служит дополнительным инструментом по достижению медицинских целей. Я работаю на стыке двух наук и ответственно заявляю, что психологическое, эмоциональное состояние пациента (его силы) очень сильно влияет на процесс и результат восстановления. Даже шутка есть такая: “Несмотря на усилия медиков, пациент остался жив”. Черный юмор, но по факту правда. Если человек хочет жить, хочет выздороветь – он это получит. И врач может помочь создать такой настрой, в том числе своим отношением.
Реалии современной медицины таковы, что модель общения между врачами и пациентами меняется. В худшую сторону, медицина больше не исцеление, а “товар и услуга”. Врачи – поставщики услуг. Больные и пациенты теперь клиенты. Время взаимодействия с человеком сильно уменьшено (10-15 мин если мы говорим о потоковом приеме). Врача можно понять: опроси так, чтоб за 2 мин понять что с больным, заполни стопку бумаг, чтобы страховая “не натянула”, сделай назначения младшему медперсоналу, не умри сам :) Где тут место душе, эмоциям? Нет его. Потому врач окказывая помощь вынужденно минимизируют сопереживание. А пациенты же ждут внимания и эмпатии. Какой я вижу выход: при взаимодействии с пациентом эмоции и сострадание дозировать. И задача врача расти не только как профессионал в своем направлении, но и развивать НАВЫК регуляции и управления эмпатией, совмещать два вида терапевтического взаимодействия: забота и лечение.
Экономить ресурс – значит грамотно его расходовать, но все же расходовать. Никто не спорит с наличием такого явления как “эмоциональное выгорание”, сильно близкий контакт с пациентом может привести к «слиянию» и, как следствие, появлению интенсивных негативных эмоций, что помешает лечению. А потому я еще раз скажу, что надо уделять время развитию навыка управления эмоциональным состоянием. Как работать с наполнением и сбросом своего эмоционального сосуда мы разбирались в прошлой статье. Как вырабатывать навык эмпатии? Вот несколько рекомендаций. Выделять при осмотре 2-3 мин на человеческое общение, если пациент в сознании, проявить заинтересованность, как спит человек, нет ли кошмаров или бессонницы, что ему снилось, есть ли кто из близких, кто о нем переживает и поддерживает, что будет делать когда выйдет из больницы и так далее. Что-то про нормальную жизнь, без болезни, про ту жизнь ради которой хочется выздороветь. Понимаете, не просто “какой пульс, давление, сколько гемоглобин, как покакал...”
Подпитка яркими, позитивными, радостными эмоциями вне работы позволяет врачам сохранять ресурсное состояние во время работы, а также мотивирует их в профессиональной деятельности. Что это значит? Заниматься своей жизнью вне работы. Тренировать эмпатию на своих знакомых, пытаться понять как думает и что чувствует человек. Учиться поддерживать не просто словами “все будет хорошо, не переживай, успокойся”. Ну серьезно, у кого это хоть раз сработало? Сейчас легко можно посещать тренинги по установлению контакта с пациентами, да, и такие есть. Я не просто так говорю про навык, это система действий, которой можно обучиться. Вопрос зачем это вам? На него только каждый сам себе может ответить.
Алекс Любавин:
Не все идут в медицину по призванию. Как известно, в условиях низких зарплат и хронического кадрового дефицита работодатели хватают всех, кого смогут хоть как-то удержать. Что делать, если коллега хороший человек, но в силу своих психологических особенностей (легкий, кк майский ветерок серьезен и недоброжелателен), откровенно "косячит" и это сказывается на работе и пациентах?
Ирина Деркачёва:
Есть несколько аспектов, которые влияют на ситуацию. Давайте начнем с вопроса: “Какой это тип сотрудника”?
1. Новичок. И не важно в медицине вообще или на данной должности в частности. Тут хочешь-не хочешь есть адаптация и иногда она занимает от полугода до 2х лет. Да, необходимо контролировать каждый шаг его работы. Чтобы не вырастить инфантила, ему необходимо периодами давать выполнить всю работу, проконтролировав только итоговый результат. Прививать ответственность. И дышать квадратом пока не научиться :)
2. Освоившийся. Опыт уже есть, не отмажешься. Случился косяк - заставить найти собственную ошибку и ответить за нее. Если все замалчивается, то Вы сами берете за него на себя ответственность, он ее не получает ни в каком виде (наказание рублем, как ни крути, очень эффективно), потому и нет резона делать нормально. Помните рекламу “А если нет разницы – зачем платить больше?”. Прозвучит жестко, но все имеем в основе животное начало. И поведение – это во многом условные рефлексы. Стимул – реакция – результат. И он зависит от еакции, в данном случае реакции на косяк.
Следующее, на что стоит обратить внимание в этой ситуации. Суть понятий. “Хороший человек”. В чем именно? Подставляет коллег и вредит пациентам? “Легкий как майский ветерок”. Не грузит проблемами, но дарует дополнительные (неоплачиваемые) обязанности и источник дергающегося глаза для всех? Это все прекрасно, но это не профессия.
Работа в такой атмосфере может привести к тому, что вы будете страдать от множества проблем, в том числе со здоровьем. Вы готовы заплатить такую цену? Перестаньте быть жертвой и считать этого легкого сотрудника одуваном. Не молчите о его косяках, и не берите удар на себя. Всем когда-то придется повзрослеть. Или понять, что “это вообще не твое” и уйти в дизайн оберток для цветов.
Важно и то как человек реагирует на критику и свои ошибки. Все воспринимает в штыки или идет на контакт и хочет понять как сделать в следующий раз без ошибки, мнит из себя всезнайку или спрашивает совета? Стоит попробовать выяснить, почему он так себя ведет, что из раза в раз совершает ошибки. Начать стоит с разговора тет-а-тет, когда от беседы ничего не будет отвлекать. Важно понять, он такой всегда, сам по себе, или есть какой-то триггер. Кто-то, например, в условиях ургента начинает паниковать, а в стационаре ему будет нормально. Может это не его место по типу темперамента, например. Зная сильные и слабые стороны сотрудника, можно планировать его нагрузку и ответственность, и, таким образом, минимизировать спорные ситуации.Сотрудник ведет себя тем или иным образом чаще всего неосознанно. Старайтесь не поддаваться эмоциям, не становитесь сами тираном. Ну и если ничего не получается — расставайтесь. Когда количество и качество ошибок наберет критическую массу, это решение придется принять.
Алекс Любавин:
Манипуляции на работе. По мелочи. У меня были коллеги, которые, поругавшись с врачом из другого отделения, категорически отказывались ему звонить. Даже по рабочим моментам, даже когда этого требовало дело. В итоге, когда нужно было кого-то о чем-то попросить, находили самого безобидного, доброго и безотказного молодого доктора, который мухи не обидел, и просили его делать "горячие" звонки. Как расставить границы и не посадить себе кого-нибудь на шею?
Ирина Деркачёва:
Не очень радостно это признавать, но вся наша жизнь наполнена манипуляциями. Сознательно или нет, но каждый использует этот прием коммуникации почти ежедневно. Похвалить жену за вкусный пирог, чтобы она пекла чаще – это тоже манипуляция, то есть управление поведением. Но конечно, мы говорим сегодня о негативном управлении. Сразу могу порекомендовать самоизучение этой темы по книге Михаила Литвака “Психологическое айкидо”. Там и примеры общения с разными манипуляторами, и практика, и юмор, рекомендую. От себя добавлю свое видение манипуляции в принципе. Манипуляция – это заставить делать другого то, что он делать добровольно не хочет. Манипуляторы – люди, которые пытаются повысить чувство собственной значимости за счет других.
Та ситуация, которую вы описали, она больше похожа не на манипуляцию, а на каприз маленького ребенка: “Не хочу – не буду! Он плохой – я хороший, я с бяками не общаюсь”. Такие вечно обиженные и недовольные, ожидающие благ от окружающего мира. И один из способов, кстати весьма рабочий, вы нашли. Но есть и другие, правда, они более жесткие. Но и психология не для слабаков! В трансактном анализе есть четкое разделение эго-состояний человека, то есть состояний из которых человек действует. Их 3: ребенок, родитель и взрослый. Ребенок – это эгоцентризм, чувство одиночества, обиды, покинутости и ощущения себя жертвой. Такой человек ориентируется на свои эмоции и желания. И поведение “Я не хочу-не буду” – чисто детская позиция.
Эго-состояние «Взрослый» – это позиция здравого смысла, наиболее адекватное взаимодействие с обществом. Человек анализирует происходящие ситуации с учётом выгоды и пользы, стремится к удобству. Он не пытается поучать других и возвышаться над ними, а общается на равных. Умеет управлять эмоциями и разделять личное и профессиональное.
Способен договариваться и подстраиваться под ситуацию, не теряя границ, реально смотреть на вещи, здраво оценивать перспективы и искать способы осуществить планы.
«Родитель» заставляет других что-то делать, старается научить и объяснить. Позиция родителя – это позиция старшего. Это забота, но в то же время – контроль, принуждение и поучения. Это позиция «должен» и «обязан», как по отношению к себе, так и к другим. Из этого состояния мы заставляем себя и других что-то «взять и сделать», учим и объясняем.
Так вот секрет успешной коммуникации в том, чтобы понимать в какой позиции человек находится и из какой вашей эго-позиции вам с ним ощаться.
Взрослые не общаются с детьми, они говорят на разных языках. С детьми общаются ... Родители! И ваш способ “находили самого безобидного, доброго и безотказного молодого доктора, который мухи не обидел, и просили его делать "горячие" звонки” – это иллюстрирует.
Взрослые разговоры “по-хорошему”, логические и аргументированные – дети не воспринимают. Объясните уже обиженному ребенку, что нельзя идти гулять пока суп не поел. Приведите аргументы, засыпьте социальными доказательствами... Не сработает. И здесь так же.
Как расставить границы и не посадить себе кого-нибудь на шею? Чтобы сохранять границы их надо знать самому и обозначить для другого, чтобы и он знал. Требуешь – сначала объясни. Нарушил – дай человеку словами и действиями понять что так нельзя. Если человек не прав и не принимает «нет» в качестве ответа, вы можете заявлять о последствиях: “Хорошо, не звони, но ... Будет для тебя то-то” И это “то-то” должно обязательно произойти. Это “то-то” для него должно быть значимо и выводить его из его привычной зоны комфорта, менять жизнь и доставлять неудобства. Про условные рефлексы мы уже с вами сегодня говорили.
Также поможет адекватная обратная связь и использование их поведения против них самих. Тут идет взаимодействие Ребенок-Ребенок. И делать это надо ДО момента, когда может пострадать пациент или какой-либо другой аспект работы.
Скорее всего в голове читателя появится вопрос: “Но как же быть, ведь тогда атмосфера в коллективе будет не дружеская”? Ну я вас расстрою, когда люди пытаются спихнуть на вас ответственность, а вы не берете – вас будут не любить. И да, теплые отношения в коллективе важны, но стоит помнить, что в первую очередь – это работа, и если она будет страдать, а вместе с ней и люди, атмосфера будет какая? Надо уметь разделять мух и котлеты.
Спасибо Ирине! С нетерпением ждём ваши варианты поведения в подобных ситуациях. Лайфхаки от меня - в следующей статье (если не надоест). Спасибо Ирине, вернувшей мне желание писать что-то кроме историй болезни.
С уважением, Алекс Любавин!
