В комментариях к моим статьям мне не раз приходилось видеть, что пациенты отрицательно относятся к лечению «по протоколу». Соблюдение клинических рекомендаций обычно ассоциируется в лучшем случае с чёрствостью, тупостью и бездушием врача, а в худшем – с умышленным желанием навязать вредное лечение в ущерб здоровью, но в угоду фармацевтической мафии.
Лечению "по стандарту" обычно противопоставляется вдумчивый и обстоятельный подход старых врачей, которые не просто ставили диагноз и назначали соответствующее ему лечение, но изучали пациента, пытались воздействовать на причину заболевания, условия его жизни, что, якобы, неизменно приводило к положительному результату.
О том, как лечили от гипертонии Михаила Булгакова можно прочитать здесь:
"Человек сложнее протокола" - возражают люди, которые хотят получить индивидуальное, подходящее только им лечение, которое, конечно же, сохранит здоровье лучше, чем ненавистные статины или мочегонные.
Недавно в комментариях к одной из моих старых статей я разъяснял читательнице суть лечения «по протоколу», и решил, что по мотивам этой переписки можно написать отдельную статью.
Начнём с того, что в последние 50-70 лет возможности медицины существенно возросли. Вспомним оспу, от которой только в ХХ веке скончалось до 500 млн человек. Сейчас это заболевание официально числится побеждённым.
Относительно легко лечится гипертоническая болезнь, совершены прорывы в лечении инфаркта миокарда, инсульта, гематологических заболеваний. Сейчас стало нормой, что люди десятилетиями живут после установления, например, онкологического диагноза, причём не просто живут, но и сохраняют высокую работоспособность и качество жизни.
Всё это достигнуто благодаря огромному количеству препаратов, которые появились в арсенале врачей в последние несколько десятилетий.
Известный гематолог И.А. Кассирский говорил: "Лечение всегда было отстающей областью медицины". Сейчас этот афоризм потерял свою актуальность. Именно в ХХI веке появилось огромное количество лекарств, которые могут либо помочь полностью вылечиться от какой-то болезни, либо существенно продлить жизнь. Каждое из этих лекарств помимо основного действия обладает массой тонкостей в применении. Надо знать пути выведения лекарств, взаимодействие между разными препаратами и множество других нюансов. Именно они и предусмотрены протоколами.
Соблюдение протокола можно в какой-то степени сравнить с игрой в шахматы.
Например, грамотный шахматист знает стандартные дебюты, и умело применяет оптимальную в данной ситуации последовательность ходов, которая ранее была выверена анализом прошедших партий. Если его соперник не знает этого дебюта, он, скорее всего проиграет, совершив ошибку в стандартной ситуации. Но возможен и другой ход событий - гениальный или просто талантливый шахматист, нарушив привычную последовательность, найдёт более выгодный ход, позволяющий получить преимущество. Вероятность этого есть, но, она невелика. Точно так же и с соблюдением протокола - бывают ситуации, когда от него приходится отклониться, но это бывает относительно редко. Об одном из таких случаев я написал в этой статье:
Коротко расскажу - врач скорой помощи, увидев характерные для инфаркта изменения ЭКГ, но понимая, что клиническая картина заболевания говорит не в пользу этого диагноза, не назначил пациенту препараты, снижающие вязкость крови, что в итоге благотворно сказалось на его здоровье, и не затруднило проведение операции.
Упрощает ли протокол работу врача?
Скорее да, ведь прочитав протокол, врач может быстро и обоснованно принять решение в стандартной ситуации. Например, современные рекомендации гласят - начинать лечение пациентов, страдающих гипертонией, надо с ингибитора АПФ или сартана с добавлением мочегонного или блокатора кальциевых каналов. Если к врачу, знающему эту рекомендацию, придёт пациент, страдающий гипертонией, то врач поступит согласно протоколу, и в подавляющем большинстве случаев не ошибётся - давление удастся снизить, и в скором времени состояние пациента улучшится. Естественно, назначив пациенту комплекс диагностических мероприятий, врач в будущем может пересмотреть своё назначение.
Улучшает ли соблюдение протокола врачом состояние пациента?
Да, выполнение стандартов существенно улучшает прогноз и тем самым способствует выздоровлению. Приведу пример. Известно, что как можно более быстрое назначение простого дезагреганта (который нельзя называть по правилам Дзена) предотвращает риск осложнений у пациентов с острым инфарктом миокарда. Когда я только начинал работать в кардиореанимации (это было в самом начале 2000-х годов) мне поручили проанализировать документацию, и выяснить, насколько строго врачи скорой помощи соблюдают эту рекомендацию. Я был потрясён, обнаружив, что этот препарат на догоспитальном этапе получили... лишь 10% пациентов! Остаётся только гадать, скольким из тех, кто не получил лекарство, это стоило жизни или здоровья. После того, как за соблюдением стандартов стали жёстко следить, такие случаи просто перестали наблюдаться. Я уже не помню, чтобы в реанимацию привезли пациента с коронарным синдромом, не получившего на догоспитальном этапе этот дезагрегант.
Может ли соблюдение протокола принести пациенту вред?
Скорее нет. Если диагноз поставлен правильно, а в этом-то и проявляется мастерство врача, то вероятность ухудшения состояния пациента в результате применения стандартного лечения минимальна. Конечно, никто не застрахован от побочных эффектов, например, аллергических реакций, но назначение препаратов по протоколу обычно не ухудшает состояние, а ведёт к выздоровлению.
А что, если врач не согласен с протоколом?
Сложный вопрос. Мне иногда приходится слышать такое мнение, что старые и мудрые врачи не согласны, например, с назначением статинов. Сами их не принимают, и другим не назначают, "в чем и проявляется их мастерство".
Давайте проведём аналогию с шахматной партией. Можно ли отклониться от оптимального хода действий в дебюте? Можно. Но самоуверенный дилетант будет быстро наказан, он просто сразу проиграет. В жизни же расплата наступает не сразу. Пациент уйдёт от такого врача ободрённый нестандартным подходом. И, не получая правильного лечения, предусмотренного протоколом, раньше времени умрёт, причём случится это, например, лет через 10. Результаты неправильного назначения могут проявиться очень нескоро, и взаимосвязь не будет так очевидна. Более того, даже сам врач не поймёт, что своими действиями он принёс не пользу, а вред.
Подведём итог.
Медицинские стандарты в нынешних реалиях необходимы. Знать их должен любой врач, а их применение не означает отказ от самостоятельного клинического мышления. Более того, существуют ситуации, и их немало, которые не предусмотрены протоколами, вот при решении этих задач и может проявиться индивидуальный подход врача к пациенту.
Протоколы позволяют принять обоснованное решение, лечить пациента оптимальным образом, и в конечном итоге способствуют выздоровлению, а не наоборот.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.
