Совсем недавно я опубликовал статью о диагностике инфаркта, и рассказал о возможных причинах отсутствия изменений на ЭКГ при этом заболевании. Но бывает и обратная ситуация – ЭКГ показывает инфаркт, которого в действительности нет. Это тоже может помешать поставить правильный диагноз.
Самая распространённая причина гипердиагностики инфаркта – хроническая аневризма сердца. Иногда после инфаркта формируется расширение левого желудочка – это и есть аневризма. Изменения на ЭКГ при остром инфаркте миокарда и хронической аневризме сердца могут быть абсолютно идентичны, что нередко приводит к напрасной госпитализации пациентов.
Всем пациентам, страдающим хронической аневризмой сердца, я советую иметь дома ЭКГ для сравнения – именно для них это важно, так как позволяет избежать ненужной госпитализации.
Бывают и другие болезни, вызывающие инфарктоподобные изменения ЭКГ, о таком случае я и планирую сегодня рассказать.
Осенью прошлого года в нашу реанимацию был доставлен 28-летний пациент с диагнозом острый инфаркт миокарда. Он жаловался на интенсивную боль в верхней части живота и нижней части грудной клетки. Боль началась внезапно вечером – пациент уже собирался ложиться спать, и вдруг почувствовал чрезвычайно сильную боль, которая заставила его вызвать бригаду скорой помощи.
В неотложной медицине считается, что время от момента возникновения болей до момента вызова скорой – важный критерий, позволяющий оценить тяжесть состояния. В описываемом случае это время составило меньше минуты – боль была настолько нестерпима, что пациент вызвал скорую буквально сразу. Позже он рассказал мне, что у него не было никаких сомнений, что он умирает – боль была практически непереносима.
Бригада скорой помощи приехала быстро, и на ЭКГ были зафиксированы признаки нижнего инфаркта миокарда, который как раз может протекать с подобной локализацией болей. Врача бригады скорой помощи насторожил болезненный и напряжённый живот, и поэтому он поставил вторым диагнозом острый панкреатит, и, к счастью, не стал лечить пациента препаратами, снижающими свёртываемость крови, которые по стандартам положено вводить при инфаркте. В дальнейшем стало ясно, что это было правильное решение.
Итак, типичные изменения на ЭКГ, но при этом резко болезненный и напряжённый живот и молодой возраст. В клинику инфаркта это не укладывается. Инфаркт, конечно, может случиться и в более молодом возрасте, особенно у мужчин, но всё-таки сомнения в диагнозе были достаточно серьёзными. Абдоминальная форма инфаркта не приводит к столь выраженной болезненности живота.
Поэтому, несмотря на характерные изменения на ЭКГ, я не стал подавать пациента в операционную для проведения коронарографии, а пригласил на консультацию хирурга, который назначил обзорный снимок органов брюшной полости. Экстренная рентгенография показала характерный симптом серпа – газ под куполом диафрагмы, что со всей очевидностью свидетельствовало в пользу перфорации полого органа (в данном случае двенадцатиперстной кишки).
Пациент был успешно прооперирован - дефект кишки ушит, брюшная полость санирована, и послеоперационный период прошёл достаточно гладко.
Немного отвлекаясь от темы, замечу, что в настоящее время такие больные – это большая редкость. Внедрение в практику современных методов лечения язвенной болезни привело к практически полному исчезновению пациентов с таким осложнением, как перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки. Раньше, лет 20 назад таких пациентов можно было видеть буквально на каждом дежурстве.
Поговорив с пациентом после операции, я выяснил, что ранее он никогда не страдал язвенной болезнью, и перфорация язвы для него – полная неожиданность. Именно скрытое течение заболевания, полное отсутствие симптомов, и привело к столь внезапному появлению грозного осложнения язвенной болезни.
А что же кардиограмма? После операции ЭКГ была снята повторно, и изменений на ней уже не было. Тропониновый тест, специфический маркер повреждения сердечной мышцы, тоже был отрицательным. ЭХО-кардиография, выполненная через несколько дней (торопиться было некуда – инфаркт исключён) также не выявила патологии.
В данном случае мы увидели инфарктоподобные изменения у пациента, страдавшего острым хирургическим заболеванием. Надо отметить достойный уважения поступок врача скорой помощи – заподозрив острое хирургическое заболевание, возможно требующее оперативного лечения, он не стал вводить пациенту препараты, снижающие свёртывание крови, и не дал внутрь ни одной таблетки. Это, безусловно, было отклонением от протокола (ЭКГ ведь показывала инфаркт), но в итоге позволило уменьшить кровопотерю во время операции.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.