После выхода вчерашней статьи поступило несколько вопросов, и я решил опубликовать ответы, чтобы они не затерялись в комментариях. Думаю, эта тема многим будет интересна.
Можно ли диагностировать аритмию по показаниям автоматического тонометра?
Обычно автоматические тонометры снабжены функцией отслеживания аритмии, и любое нарушение ритма – мерцательная аритмия, экстрасистолия, и иногда даже синусовая аритмия (которая бывает у здорового человека) могут быть распознаны аппаратом как нарушение ритма. Более детально распознать аритмию тонометр не в состоянии – он лишь показывает, что промежутки между ударами сердца разные.
Делать какие-то выводы из этой информации, на мой взгляд, является ошибкой.
Бывает и обратная ситуация - аритмию аппарат воспринимает, как норму.
Ко мне на приём пришёл 67-летний пациент, страдающий постоянной формой фибрилляции предсердий. Это заболевание диагностировано более 20 лет назад, причём оно подтверждено многочисленными выписками из стационаров. На ЭКГ, которую я снял во время приёма, также зафиксирована мерцательная аритмия с частотой около 70 ударов в минуту.
Когда пациент показал мне дневник давления и пульса, я увидел, что некоторые измерения у него отмечены значком «аритмия». Я поинтересовался, что же он имеет в виду, ведь пациенту известно, что он страдает постоянной формой аритмии. Оказалось, что практически всегда аппарат показывает нормальный ритм! Так бывает при хорошо компенсированной мерцательной аритмии с невысокой частотой пульса.
Кстати, интересная деталь – у пациента аритмия началась в относительно молодом возрасте, и главным провоцирующим фактором явилась нелеченная гипертоническая болезнь, на которую он не обращал внимания с ранней юности. Других факторов риска у него нет. Сейчас уровень давления пришёл в норму, но на больших дозах гипотензивных препаратов. Если бы он начал снижать давление раньше – гипертония не вызвала бы необратимые изменения в предсердиях, спровоцировавшие нарушение ритма.
Существует нарушение ритма, которое называется трепетание предсердий. Для него аритмия вообще нехарактерна – при регулярной форме трепетания сердце сокращается ритмично, и определить наличие этой аритмии можно только с помощью ЭКГ. Другого способа просто не существует.
Итак, автоматический тонометр может показать аритмию, когда её нет, но возможен и обратный вариант. Как же определить, есть аритмия или её нет? Врачу проще – в кабинете есть электрокардиограф, а ЭКГ, снятая в 12 отведениях, может снять все вопросы. Пациентам могу дать только один совет – при наличии сомнений необходимо снять ЭКГ. Об этом я однажды уже писал.
Почему образуется тромб при уже восстановленном ритме?
В статье я коротко об этом написал, но думаю, надо повторить. При восстановлении синусового ритма (с несомненными признаками, видными на ЭКГ), сокращение предсердий наступает не сразу. Причём сокращения предсердий могут начаться через десятки дней после восстановления ритма. Всё это время сохраняются условия для образования тромбов в ушке левого предсердия.
Какая частота пульса характерна для приступа мерцательной аритмии?
Как правило, приступы протекают с высокой частотой. Но ориентироваться только на это нельзя.
4 года назад назад ко мне на приём пришла 62-летняя пациентка, страдающая редкими приступами мерцательной аритмии. Приступы она ощущала примерно раз в полгода, иногда реже, причём они легко купировались самостоятельно с помощью заранее назначенной «таблетки в кармане». Постоянную противоаритмическую терапию она не получала. Но на холтеровском мониторе, который она сделала незадолго до визита ко мне у неё был обнаружен 3-часовой приступ аритмии, который прошёл для неё совершенно незаметно – частота ритма оставалась практически нормальной! В итоге пришлось пересмотреть тактику. Пациентка была направлена на хирургическое лечение аритмии, которое дало неплохой результат - на данный момент приступы не рецидивировали всё это время, наблюдение продолжается.
Почему аритмию можно снимать не позже 2 суток?
Это условный срок. Считается, что по истечении 2 суток велика вероятность образования тромба. Конечно, он может образоваться и раньше, что можно было бы увидеть с помощью чреспищеводного датчика, если он есть в наличии. К сожалению, далеко не каждая больница оснащена таким оборудованием.
Естественно, при регулярном приёме антикоагулянтов риск образования тромба в предсердии резко уменьшается, и ритм может быть восстановлен даже по истечении 48-часового периода. При этом также желательно убедиться в отсутствии тромба в ушке левого предсердия, что возможно только при чреспищеводном УЗИ. Обычный, трансторакальный датчик не позволяет это сделать.
Почему мерцательная аритмия возникает ночью?
Один из провоцирующих факторов может быть так называемый синдром сонного апное. Механизм можно вкратце описать таким образом: чередование циклов остановки дыхания и его возобновления приводит к частым циклам уменьшение-растяжение предсердий. Это может спровоцировать приступ аритмии.
Про сонное апное у меня есть небольшая статья
Возможен и другой механизм. Длительная задержка дыхания может привести к кислородному голоданию всех тканей, в том числе и сердечной мышцы, что компенсируется брадикардией – в условиях недостатка кислорода сердце резко замедляет ритм, с целью «экономии сил». В то же время симпатическая нервная система «подстёгивает» сердце, заставляя его работать чаще. Это и приводит к срыву ритма.
Чем отличаются антикоагулянты от дезагрегантов?
Дезагреганты препятствуют образованию тромбоцитарных тромбов, и обычно используются для профилактики артериального тромбоза (например, инфаркта). Антикоагулянты предпочтительны для профилактики венозного тромбоза, а также для профилактики образования тромбов в полостях сердца. Именно они используются в лечении мерцательной аритмии.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.
