Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) — наджелудочковая аритмия, которая характеризуется хаотичным сокращением волокон миокарда предсердий с частотой 350-700 раз в минуту, абсолютно нерегулярным сердечным ритмом и крайне высоким риском кардиоэмболического инсульта. Известно, что ФП является причиной ОНМК (Острое нарушение мозгового кровообращения, синоним инсульт) ишемического типа и транзиторных ишемических атак в 15-20 % случаев. Нередко они являются первым клиническим проявлением болезни. В чем заключается причина развития инфарктов мозга при мерцательной аритмии? Как предотвратить инсульт или свести его вероятность к минимуму?
Почему на фоне фибрилляции предсердий возникают острые нарушения мозгового кровообращения
Чтобы понять механизм образования тромбов, необходимо иметь общее представление о строении сердца и о движении крови в нем. Сердце состоит из 4 камер. Две верхних называют предсердиями, две нижних — желудочками. К правому предсердию приходят верхняя и нижняя полые вены, к левому — легочные вены. От правого желудочка отходит легочный ствол, от левого — аорта. От тела кровь по полым венам поступает в правое предсердие, затем в правый желудочек. После этого она выбрасывается в легочный ствол и в легкие, где насыщается кислородом. От легких кровь по легочным венам притекает в левое предсердие, далее в левый желудочек, и в аорту, откуда идет в сосуды тела.
Выброс из нижних камер в легочную артерию и аорту осуществляется исключительно за счет сокращений их мышечной стенки. Однако наполнение самих желудочков происходит двумя путями. Основная масса крови поступает в нижние отделы в момент их диастолы за счет создающейся разницы в давлении между предсердиями и желудочками. Желудочки как бы расширяются, создают отрицательное давление и всасывают в себя содержимое предсердий. Небольшая часть крови, оставшаяся в предсердиях после диастолы желудочков, вбрасывается в них за счет сокращения предсердий.
При мерцательной аритмии сократительная способность предсердий резко снижается, однако работа желудочков не изменяется. Механизм, связанный с всасыванием крови в момент диастолы, по-прежнему работает, поэтому в нижние камеры и в отводящие сосуды поступает достаточно крови. Та же ее часть, которая должна быть выброшена из предсердий при их сокращении, остается в верхних отделах. Она застаивается, что приводит к активации механизмов свертывания.
Застой крови является причиной образования тромбов. Почти всегда они формируются в ушке левого предсердия, т.к. оно имеет более узкую и удлиненную форму с хорошо выраженным перехватом. Ушко правого предсердий более просторное и короткое. Циркуляция крови здесь лучше, поэтому вероятность тромбообразования значительно ниже. Тромб, образовавшийся в левом предсердии, отрывается, поступает в левый желудочек, а после в аорту и в артерии, питающие головной мозг. При достижении сосуда, из-за недостаточного диаметра не позволяющего ему пройти дальше, тромб останавливается и полностью перекрывает кровоток в нем. Возникает тромботический ишемический инсульт.
Факторы, повышающие вероятность ОНМК при фибрилляции предсердий
Вероятность развития инсульта при постоянной и пароксизмальной форме фибрилляции предсердий примерно одинакова. На фоне приступообразных разновидностей болезни он чаще происходит в момент восстановления ритма (до 5 % случаев), когда внезапно начавшее нормально работать предсердие выбрасывает тромб из себя в левый желудочек. Предугадать момент развития патологии при постоянной форме не представляется возможным. Риск ОНМК при ФП превышает среднестатистический для аналогичных возрастных групп в 3-4 раза. При некоторых сопутствующих заболеваниях возможность инсульта повышается более, чем в 20 раз. К их числу относится:
- артериальная гипертензия;
- сахарный диабет;
- сердечная недостаточность;
- дисфункция левого желудочка;
- транзиторная ишемическая атака или инсульт в прошлом;
- хроническая болезнь почек, почечная недостаточность;
- сужение сонных артерий;
- ишемическая болезнь сердца.
Инсульт является наиболее частым осложнением мерцательной аритмии и одной из основных причин гибели пациента при этом заболевании.
Особенности инсультов при мерцательной аритмии
ОНМК при фибрилляции предсердий протекают тяжелее и имеют более серьезные последствия, чем при обтурации церебральных артерий, обусловленной тромбами другого происхождения. Это объясняется большим размером эмболизирующего агента и широкой зоной ишемии головного мозга. До 90 % таких очагов расположено в больших полушариях, в бассейне средней мозговой артерии. Для нарушений мозгового кровообращения, возникших на фоне фибрилляции предсердий, характерна тенденция к повторяемости. Поэтому при обследовании подобных пациентов на КТ нередко обнаруживаются старые постинсультные кисты, не имеющие клинических проявлений.
Для кардиоэмболических инсультов свойственно острое начало. Это обусловлено резкой закупоркой сосуда и его спазмом, что не оставляет времени для развития обходных путей кровоснабжения. Позднее происходит пропитывание пораженных участков кровью, однако это практически не отражается на самочувствии пациента. Геморрагический компонент затрагивает уже некротизированные ткани. Заболевание нередко начинается после физической нагрузки. Во многих случаях патология дебютирует сильной головной болью, нарушением сознания, судорожными припадками.
Методы профилактики тромбообразования на фоне нарушения ритма
Основным методом профилактики инсульта на фоне фибрилляции предсердий является использование антитромботических средств — медикаментов, которые снижают свертываемость крови и предотвращают образование тромбов. Доказано, что их постоянный прием уменьшает риск ОНМК на 62-65 %. Современные рекомендации предписывают использовать определенную группу препаратов — новые оральные антикоагулянты. Это таблетированные субстанции, пригодные для постоянного приема и не требующие регулярного контроля гемостазиограммы, как это было с лекарствами предыдущих поколений.
Недостатком НОАК и других средств антитромботического действия является повышение риска кровотечений. Поэтому при назначении терапии врач должен оценить соотношение пользы и потенциального риска геморрагических эпизодов. При фибрилляции предсердий это соотношение почти всегда соответствует необходимости приема лекарств. Оценка производится по шкале оценки риска кровотечений HAS-BLED и шкале оценки риска тромботических осложнений CHA2-DS2-VASc.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений в момент восстановления ритма при пароксизмах неизвестной давности или длительностью более 48 часов перед кардиоверсией пациенту назначается терапия антикоагулянтами в течение 2-3 недель, а после ее продолжают до 4 недель, если ритм был восстановлен. На фоне фибрилляции предсердий, независимо от ее формы, рекомендовано придерживаться следующих нефармакологических мероприятий:
- Адекватная физическая нагрузка. Подбирается в зависимости от выраженности клинических проявлений. Для одних пациентов допустимо плавание или езда на велосипеде, для других — короткие ежедневные прогулки. В любом случае, гиподинамии следует избегать.
- Достаточное количество жидкости. Если отсутствуют ограничения по потреблению воды из-за других заболеваний (например, почечная недостаточность или ХСН застойного типа), при повышенном риске тромбозов требуется употреблять достаточное, до 1,5-2 литров воды ежедневно.
- Коррекция рациона. Лучше исключить из меню жирные, чрезмерно соленые, острые блюда. Предпочтение следует отдавать свежим фруктам и овощам, клетчатке, зерновым культурам, птице и морепродуктам. Снижению свертываемости крови способствует чеснок, гранат, свекла, имбирь.
- Контроль ритма. Пациенты с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий нуждаются в регулярном контроле ритма. Чем короче эпизод ФП, тем ниже риск инсульта.
Для определения ритма нет необходимости регулярно посещать клинику. В домашних условиях используются портативные системы телеметрического мониторинга электрокардиограммы — Кардиокарты.
ВАЖНО: по результатам исследований с КардиоКАРТЫ врач может ставить диагноз и корректировать лечение.
Размер устройства не превышает обычной кредитки, поэтому прибор легко носить с собой. Он позволяет в течение минуты записать ЭКГ с пальцев рук, а этого достаточно, чтобы диагностировать мерцательную аритмию.
Источники:
1. Фибрилляция предсердий и инсульт/И.В. Дамулин, Д.А. Андреев/Российский медицинский журнал/№6 – 2015 г.
2. Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий/Л.А. Бокерия/Анналы аритмологии/№3-2005 г.
3. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых/Российские клинические рекомендации/2020.
Будьте здоровы и активны, контролируйте своё сердце самостоятельно с помощью КардиоКАРТЫ!
Спасибо, что прочитали статью до конца. Обращайте внимание даже на небольшие изменения работы вашего сердца и вовремя обращайтесь к врачу.
Наш сайт: https://www.cardioqvark.ru/
Одноклассники: https://ok.ru/group/70000005414857
ВКонтакте: https://vk.com/kardiokarta
Телеграм: https://t.me/techcardio
YouTube: https://www.youtube.com/@cardioqvark7028
_______________________
Отказ от ответственности: Представленная информация является кратким обзором диагностики, не содержит описания способов лечения и медикаментозной терапии. Она не полна и предназначена для ознакомления с возможными вариантами диагностики. Не включает всю информацию о заболеваниях, лечении и лекарствах. Не является медицинской консультацией. Для полной информации и лечения обращайтесь к врачу.
