И снова модный тренд - насколько это работает?
Впервые навигационную систему я увидел в Париже году эдак в 1998. Её привезли на презентацию в клинику Cochin, где я как раз стажировался в отделении, в котором оперировали и позвоночник тоже. Разумеется, гаджет произвёл сильное впечатление, поскольку позволял ориентировать введение винтов с нереальной точностью. Когда у тебя рядом спинной мозг, такая точность критически важна.
Потом уже, лет через несколько, эту систему адаптировали под эндопротезы, и здесь "мнения ученых" разделились. В той же Франции, например, есть даже общество, которое так и называется "Общество эндопротезистов, использующих навигацию". Как по мне, то это просто клуб любителей гаджетов )))))
Так вот о сути изобретения. Смысл навигационной системы состоит в том, что перед началом операции хирург устанавливает в определенных местах датчики, которые видит приёмник, стоящий где-нибудь у стены (вот эта бандура слева на верхнем фото). Приёмник передаёт информацию компьютеру, тот рисует себе тело пациента, отмечает на нем нужные точки-ориентиры. Затем хирург делает разрез, и по команде компьютера последовательно отмечает специальным щупом уже в ране нужные точки-ориентиры. На основе полученной информации компьютер рисует на экране модель сустава конкретно этого пациента.
Дальше хирург использует в процессе подготовки посадочных мест под компоненты эндопротеза инструменты с датчиками, которые тоже позиционируются под контролем навигации, которая подсказывает - левее на 1 см, или выше на 10 градусов, и т.д. То же самое происходит и при установке компонентов эндопротеза. В целом на все эти манипуляции уходит минут 20.
Казалось бы - отличная тема, сводит к нулю ошибки хирурга! Трудно спорить. Особенно, если хирург опытный. Которому никакая навигация не нужна, поскольку он и без неё прекрасно ставит протезы много лет. ОК, тогда система должна помочь неопытному хирургу. И снова - нет, ибо неопытному хирургу она только усложнит задачу - он и так-то пока справляется не очень, а тут еще дополнительно гора оборудования, которым нужно владеть очень хорошо, иначе оно только навредит.
Где же золотая середина? А её нет. Где-то в Америке хирурги приноровились работать с навигацией, чтобы в случае проблемы спихнуть всё на навигацию - типо я ни при чём, мне так навигатор показал! И это работает ))) В других местах людям просто нравится использовать навигатор, они себя комфортнее чувствуют, и набили руку так, что разметка и ориентация системы занимает у них буквально 5-10 минут.
В третьих клиника просто обязывает работать с навигацией, ибо это "стильно, модно, современно", этакая маркетинговая уловка.
Году в 2004-5 наша кафедра приобрела навигацию от фирмы Aesculap. Втиснули мы её в операционную (это было в 31-й больнице), апробировали на нескольких операциях. Убедились, что, кроме потери времени никакого прока от неё нет, вывезли в коридор, зачехлили, и больше не использовали. Даже не знаю, куда её в итоге дели. Думаю, списали.
Примерно так же происходит в клиниках, где я бывал все последующие годы - в абсолютном большинстве оперблоков навигация есть, но не используется. В других её пользуется один-два хирурга максимум, и то - не во всех случаях, а только там, где им нужна подсказка в нужный момент.
Чем же привлекает навигация людей, почему частенько звонят потенциальные пациенты, и интересуются - есть ли у нас навигация, или даже робот? Разберем по пунктам. Итак:
1. Безопасность и эффективность - никакого отношения ни к безопасности, ни к эффективности. Даже не могу придумать, как связать эти два понятия с протезированием.
2. Снижение рисков осложнений. То же самое. Скажу больше - регулярно наблюдаю картинки с дефектами установки компонентов эндопротезов при использовании навигации. Как раз тот случай, когда хирург не виноват - навигация так показала.
3. Да, точность ориентации увеличивается. Но не факт, что она совпадет с точностью ориентации костей пациента, ибо метки ставятся вручную, на глаз, а это и есть самое слабое место. Где-то мешают мягкие ткани, где особенности строения скелета или остеофиты, а компьютер рисует свою картинку, исходя именно из этих точек.
4. А уж если есть серьёзные деформации - всё еще хуже. Точки приходится ставить на деформированном скелете, что искажает картину еще больше.
5. Длина разреза никак не связана с применением навигации. Разрез должен быть таким, чтобы свободно установить опилочные блоки, опилить суставные концы костей, установить примерочные, а затем постоянные компоненты сустава. Все эти штуковины довольно массивны, и наличие навигационных меток в принципе не может помочь уменьшению разреза - железяки всё равно большие, их в щель не просунешь. Разрез 12-15 сантиметров, никак не меньше. Чаще даже больше.
6. Навигация вообще не имеет отношения к разрезанию или раздвиганию мышц и связок; и то, и другое зависит от выбранного хирургического доступа.
7. То же касается и риска осложнений и скорости реабилитации - нет никакой связи.
Что мы имеем в сухом остатке? Как сказал один германский коллега, когда его спросили, пользуется ли он навигацией - вопросом на вопрос: "А вы домой с работы по навигатору ездите, или по памяти?" И дальше развил тему: "Если я 30 лет протезирую одни и те же суставы одними и теми же эндопротезами, зачем мне навигация? Это лишний повод допустить ошибку!". Лучше и не скажешь.
