Сегодня на приёме у меня побывала пациентка, которая лечилась статинами образцово неправильно. Именно поэтому я решил кратко разобрать её историю, чтобы читатели смогли сделать правильные выводы и не повторили её ошибки.
Пациентке сейчас 70 лет. Её отец умер в возрасте 52 лет внезапно (по-видимому, это была так называемая острая коронарная смерть на фоне атеросклероза сердечных сосудов), других сведений о его болезни нет.
В 45-летнем возрасте пациентке впервые взяли анализ крови на общий холестерин, который оказался резко повышен – 11 ммоль/л. И тогда же ей впервые был назначен препарат из группы статинов, который она принимала около месяца – пока не закончилась упаковка, затем наступил большой перерыв. Диету пациентка не соблюдала, и даже не знала, что существуют рекомендации по питанию для людей, страдающих повышением холестерина крови.
Повторно она обратилась к кардиологу примерно через 15 лет – понадобилась справка для выполнения операции на коленном суставе. Повторно взят анализ крови, обнаружено ещё более выраженное повышение уровня общего холестерина, но липидограмма опять не выполнялась. Пациентке вновь был назначен статин, который она согласилась принимать на постоянной основе, но самовольно уменьшила дозировку. Как многие читатели уже догадались, пациентка беспокоилась о состоянии печени. Не зря же пишут в инструкции о негативном влиянии статинов на печень – примерно так рассуждала пациентка. Кроме того, что она принимала назначенный препарат в необычно маленькой дозе, пациентка неоднократно делала перерывы для того, чтобы "дать отдохнуть печени". Контрольная липидограмма ни разу не выполнялась.
И вот, сегодня пациентка пришла ко мне на приём. Несколько дней назад она впервые в жизни выполнила липидограмму. Уровень общего холестерина на данный момент составляет 9 ммоль/л, ЛПНП – 6,4 ммоль/л, несмотря на приём статина российского производства, правда, в смехотворно маленькой дозе. При осмотре выявлено утолщение ахиллова сухожилия, что является надёжным признаком семейной дислипидемии. Этот признак дополняет то, что нам уже известно – плохая наследственность и чрезвычайно высокие значения холестерина. Этих трёх симптомов вполне достаточно, чтобы уверенно поставить этот диагноз.
Итак, перечислим допущенные пациенткой ошибки
- лечение статинами – постоянный и непрерывный процесс. При выявлении показаний статины назначаются пожизненно (это наиболее частый вариант), либо пока не появятся противопоказания. Их отмена после короткого курса недопустима.
- приём статинов необходимо контролировать с помощью липидограммы, а не только уровня общего холестерина. Только зная концентрацию в крови ЛПНП и триглицеридов, мы можем сделать вывод об эффективности лечения.
- приём дженериков (заменителей оригинальных лекарств) нежелателен. В настоящее время разница в цене между качественными препаратами и плохими аналогами не так велика. Об этом я подробнее писал в этой статье.
- перерывы в лечении совершенно бессмысленны. Если по контрольному анализу крови на безопасность приёма (АЛТ, АСТ, дополнительно можно взять КФК) мы определили, что показатели в норме, то лечение можно продолжать. Обычно так и бывает. При повышении этих показателей выше предусмотренной нормы (об этом я писал здесь и здесь) необходима повторная консультация кардиолога, чтобы определить, есть ли необходимость в отмене или снижении дозы.
- приём статинов без соблюдения диеты снижает эффективность лечения.
- редкие посещения кардиолога. Три раза за 25 лет – это мало. При наследственной (семейной) гиперхолестеринемии желательно бывать у врача 1-2 раза в год.
- самовольное снижение дозы. Эта ошибка в пояснениях не нуждается. У нас есть целевые нормы холестерина, к которым надо стремиться. Семейная гиперлипидемия обычно требует приёма статинов в максимальной дозе. Сам по себе приём статинов – это, конечно, лучше, чем ничего, но мы стремимся к целевому уровню.
Существует ещё три типичные ошибки при лечении статинами, которые надо упомянуть для полноты картины.
- отмена статинов при достижении целевого уровня. Очевидно, что это сразу приведёт к возрастанию уровня этого показателя до исходного.
- ориентация при самостоятельной оценке результатов лечения на референсные значения. На этом пункте остановимся подробно. В бланках анализов обычно указывают не целевые уровни для разных категорий пациентов (норма не одна – их пять, и подробно об этом я уже писал), а референсные значения – нормы для здоровых людей, а не для тех, кто имеет факторы риска. Нередко, увидев, что небольшая доза статина позволила снизить уровень холестерина до нормы здорового человека, пациенты не стремятся увеличивать дозу. Всё-таки оценку результатов надо проводить совместно с кардиологом, который поможет избежать этой ошибки.
- опасения при достижении «слишком» низких значений уровня холестерина. Напомню, что нижней границей нормы является нулевое значение ЛПНП, следовательно, понизить этот показатель ниже нормы невозможно. Отрицательных значений ЛПНП не бывает. К сожалению, многие пациенты пугаются низкого холестерина, и прекращают приём, либо уменьшают дозу, принося себе тем самым вред, иногда непоправимый. Подробнее о низких показателях уровня холестерина я писал здесь.
Несмотря на совершённые ошибки, пациентка ни разу не переносила сосудистых катастроф. Правда, она уже давно болеет стенокардией, а состояние сосудов нижних конечностей и сосудов шеи неизвестно, но в ближайшее время мы это выясним – направления на соответствующие исследования пациентка получила.
Что замедлило прогрессирование атеросклероза, несмотря на неправильное лечение?
- женский пол. Известно, что женщины более устойчивы к атеросклерозу, чем мужчины.
- нормальные цифры артериального давления
- отсутствие вредных привычек – пациентка никогда не курила, и практически не употребляет алкоголь.
- хорошая физическая активность и отсутствие лишнего веса. Пациентка регулярно выполняет физические упражнения и много ходит пешком.
- отсутствие сахарного диабета.
- исключительно доброжелательный и спокойный характер.
Отвлекаясь от темы, приведу интересное наблюдение моей знакомой, которая работает в регистратуре поликлиники. Она заметила, что пациенты, устраивающие скандалы в очереди, обычно записываются именно к кардиологу.
Надеюсь, читателям была полезна эта статья. Если остались вопрос, касающиеся лечения статинами, можно задать их в комментариях, либо посмотреть, может быть, на них я уже отвечал здесь.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Подборка моих статей про статины:
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста. Иллюстрации взяты из свободных источников и из личного фотоархива автора.
