Если было принято решение о снижении уровня холестерина с помощью лекарств, врач обычно назначает пациенту повторную консультацию через полтора-два месяца. Это нужно для того, чтобы убедиться в безопасности и эффективности назначенного лечения. Перед консультацией пациент сдаёт анализы на трансаминазы (АЛТ и АСТ), а также липидограмму. Нормальные уровни трансаминаз говорят о хорошей переносимости лечения, а снизившийся уровень «плохого» холестерина (ЛПНП и триглицеридов) – об эффективности препарата.
К сожалению, в некоторых случаях результат лечения незначителен или, полностью отсутствует, что заставляет задуматься о возможных причинах.
Мой опыт показывает, что существует три возможных причины этого явления.
Первая самая распространённая и простая – пациент не принимает назначенное лекарство.
Как правило, они приходят на приём к кардиологу с каким-то комплексом проблем, например, с повышенным давлением и нарушением липидного обмена. И, если уровень давления они готовы снижать, и принимать назначенные препараты, то к проблеме повышенного холестерина обычно отношение другое – «не буду глотать эту химию». Наверное, такое решение обусловлено тем, что препараты, снижающие холестерин, не оказывают обычно влияния на самочувствие, и польза от них не так очевидна, как от гипотензивных средств.
Выявить таких пациентов не так сложно – достаточно задать несколько вопросов. Обычно я спрашиваю, как выглядит назначенная таблетка – её форма, цвет, есть ли на ней делительная полоска. Пациент, услышавший эти вопросы, как правило, честно признаётся, что понятия не имеет, как она выглядит, так как ни разу её не принимал.
Вторая причина – приём некачественных дженериков.
Как известно, есть препараты оригинальные, выпускающиеся той фирмой, которая их синтезировала, а есть дженерики – препараты, выпускающиеся по лицензии. Причём дженерики тоже бывают разные – от весьма неплохих, практически не уступающих по качеству оригиналам до откровенных подделок. Опытный врач хорошо ориентируется в этой проблеме, и обычно может посоветовать относительно недорогой, но хороший дженерик, если у пациента не хватает денег на лечение оригинальным препаратом. Некоторые пациенты всё же выбирают лечение наиболее дешёвым аналогом. В некоторых случаях они могут принести пользу, но всё-таки это лотерея, в которую лучше не играть – проигрыш будет стоить дорого. Опыт показывает, что самые дешёвые дженерики обычно работают хуже всего, и лечиться ими не надо.
Существует и третья причина неэффективности препаратов, снижающих холестерин. Самая редкая и самая непоправимая.
Собственно, уровень холестерина, в том числе «вредных» его фракций может снизиться на фоне лечения, но процесс поражения сосудов атеросклеротическими бляшками не останавливается. Об этом можно судить по сохранению или нарастанию симптомов стенокардии, прогрессированию симптомов атеросклероза сосудов нижних конечностей (перемежающаяся хромота) и другим проявлениям.
Причина этого явления – повышение уровня ЛП(а).
Читается это – липопротеин а малая. Это вещество содержится в крови любого человека, но у некоторых людей его концентрация существенно (иногда в десятки раз) превышает норму. Причины этого явления – генетический «сбой», то есть, заболевание относится к наследственным. В настоящее время медицина и фармакология не имеют возможности влиять на ЛП(а). Единственный способ помочь таким пациентам – минимизировать все факторы риска атеросклероза – отказаться от курения, держать под контролем сахар крови при наличии сахарного диабета. Обязательно тщательное соблюдение диеты – низкокалорийной, с высоким содержанием морепродуктов и омега-3 жирных кислот, и наоборот, низким содержанием животных жиров. Чрезвычайно полезны динамические физические нагрузки - ходьба, плавание, велосипед, лыжи. Препараты группы статинов таким больным назначаются в максимально переносимых дозах, желательно также добавление блокаторов PCSK9 – они могут несущественно снизить уровень ЛП(а), но это лучше, чем ничего.
В общем, таких пациентов надо максимально оберегать от всех факторов риска атеросклероза, раз уж мы не можем снизить главный из имеющихся.
Проблема ЛП(а), к счастью, довольно редкая, но я рекомендую всем читателям сдать анализ на этот показатель. Он выполняется один раз в жизни, и нормальное его значение говорит о том, что проблема высокого ЛП(а) для вас не существует. Стоимость анализа в настоящее время около 1000 рублей.
В своей практике мне приходилось видеть таких пациентов и даже целенаправленно их выявлять. Если вам интересно прочитать про них, напишите в комментариях, и я подготовлю небольшую статью.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev