Для снижения холестерина людям с высокой степенью сердечно-сосудистого риска обычно бывает недостаточно низкохолестериновой диеты — и врач назначает препараты, снижающие холестерин. Статины — самые распространенные из них — окружены множеством мифов. О пользе и вреде приема статинов и других лекарств для снижения холестерина рассказывает кардиолог Евгений Шляхто.
Начинать прием лекарств, снижающих холестерин, нужно только по рекомендации врача. В настоящее время для снижения уровня повышенного холестерина используются разные группы лекарств — статины, селективные ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимиб), фибраты, ниацин (никотиновая кислота) и новый класс препаратов — ингибиторы PCSK9. Чаще всего пациентам назначаются статины и ингибиторы всасывания холестерина (эзетемиб), другие лекарства используются реже.
Для чего нужны статины
Основным классом лекарств, применяемых для лечения пациентов с повышенным холестерином, являются статины. Статины блокируют в печени фермент HGM—CoA, отвечающий за выработку холестерина, и снижают уровень холестерина ЛНП, сердечно-сосудистую и общую смертность независимо от пола и возраста человека. Статины тормозят прогрессирование атеросклероза и даже вызывают обратное развитие атеросклеротических бляшек в сосудах сердца. Они могут немного снизить уровень триглицеридов и повысить уровень "хорошего" холестерина (ЛВП).
Статины уменьшают синтез холестерина в печени, поэтому иногда (редко) на фоне их приема возможно повышение уровня ферментов печени (АСТ и АЛТ). Уровень этих ферментов можно определить при биохимическом анализе крови. Необходимо посмотреть уровень АСТ и АЛТ до начала приема статинов, через два месяца после начала лечения и далее один раз в год, или при изменении дозы препарата, или при переходе на другой препарат.
Переносимость лечения статинами бывает в целом хорошая. Риск развития любых побочных эффектов колеблется от 0,2% до 10%, но польза от лечения статинами существенно превышает этот риск.
Какие существуют лекарства для снижения холестерина кроме статинов
Селективный ингибитор обратного всасывания холестерина в кишечнике эзетимиб применяют либо в комбинации со статинами, либо в качестве монотерапии (основного и единственного лекарства) — только у пациентов с непереносимостью статинов. Эзетимиб в комбинации со статинами рекомендуется принимать для достижения целевого уровня холестерина ЛНП у пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском (ССР), которым не удалось его достичь на максимально переносимой дозе статина.
Добавление эзетимиба к статинам значительно повышает эффективность лечения: результаты бывают намного лучше, чем при простом увеличении дозы статина в 2 раза.
Механизм действия эзетимиба заключается в том, что он препятствует обратному всасыванию холестерина в тонком кишечнике, что уменьшает поступление холестерина из кишечника в печень. За счет этого снижаются запасы холестерина в печени и увеличивается выведение холестерина из крови.
По данным клинических исследований, эзетимиб уменьшает у пациентов обратное поступление холестерина из кишечника в печень до 54%. В отличие от статинов эзетимиб не действует на печень и не может повысить уровень печеночных ферментов. Побочные действия при применении эзетимиба встречаются редко, и, по данным клинических исследований, их частота сопоставима с плацебо (пустышкой).
Новые лекарственные средства для снижения холестерина, ингибиторы PCSK9, снижают уровень холестерина ЛНП очень значимо — примерно на 60%. Такой эффект наблюдается как при лечении только этими препаратами, так и при лечении ими в комбинации со статинами.
Но данные лекарственные средства используются сейчас только для лечения людей с очень высоким уровнем холестерина, обусловленного наличием генетического заболевания (семейной дислипидемии), или при непереносимости статинов. Ингибиторы PCSK9 выпускаются в шприцах и вводятся в организм в виде подкожной инъекции, таблетированной формы данных препаратов не существует.
Все препараты для снижения холестерина отпускаются в аптеке по рецепту врача. Назначить или изменить дозу любых препаратов для снижения холестерина может только врач. Описание препаратов для снижения холестерина ни в коем случае не может служить основой для самостоятельного решения пациента о начале приема лекарств. Не занимайтесь самолечением — это может быть опасно для вашего здоровья!
Как принимать статины?
Статины лучше принимать вечером, это будет более эффективно. Статины уменьшают синтез холестерина в печени, а печень синтезирует холестерин в основном в ночное время. Поэтому максимальная концентрация лекарства в крови и, соответственно, максимальная эффективность препарата нужна именно в ночное время.
Прием статинов до или после еды не важен, так как эффективность статинов не зависит от приема пищи.
Оптимальным будет прием статинов в вечернее время, примерно за 1–2 часа до сна, и их не следует запивать грейпфрутовым соком.
Правда ли, что статины разрушают печень?
Статины не разрушают печень. Для печени гораздо опаснее алкогольная болезнь печени из-за избыточного употребления алкоголя, неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз, "жирная печень") при избыточном весе и вирусные гепатиты. Современные статины — это эффективные и безопасные лекарства, редко вызывающие побочные эффекты.
Врач может рекомендовать временно отложить начало лечения статинами только при очень высоком уровне печеночных ферментов АСТ и АЛТ (в 3 раза и более выше верхней границы нормы), назначив соответствующие лекарства для нормализации функции печени. В остальных случаях даже у людей, уже имеющих проблемы с печенью, прием статинов приводит не только к снижению риска развития инфаркта и инсульта, но и к улучшению работы печени.
У больных вирусным гепатитом статины также могут оказать положительное влияние на печень. Статины точно будут безопасны для пациента и, самое главное, существенно снизят риск инфаркта и инсульта. Исследование показало, что у пациентов с вирусным гепатитом В прием статинов дозозависимо снижал риск развития рака печени: на 34% у людей, принимавших низкие дозы статинов, и на 60% у людей, принимавших высокие дозы статинов.
У людей с алкогольной болезнью печени статины могут уменьшить давление крови в печеночных венах. Таким образом, статины не только не разрушают печень, но и помогают ей. В ближайшем будущем после накопления достаточного количества данных мы, возможно, будем лечить печень статинами. Но уже сейчас ясно, что статины не враги печени и не разрушают, а поддерживают ее.
Евгений Шляхто, врач-кардиолог, генеральный директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, академик РАН, президент Российского кардиологического общества
