В психиатрии существует два подхода к постановке диагноза. У каждого есть свои достоинства и свои ограничения.
При этом найти золотую середину - невозможно. И следовательно - психический диагноз никогда не сможет быть идеально выверен. В рамках каждого подхода мы неизбежно упускаем массу нюансов.
Я кратко опишу оба – а Вы, если возможно, напишите в комментах, какой из них ближе лично Вам.
1.Синдромальный подход.
Он господствует в современной медицине. Логика следующая… Психическое заболевание – это набор симптомов. Мы опрашиваем больного и отмечаем галочками, какие симптомы у него есть – наберется определенное количество симптомов – значит ставим диагноз. Если не наберётся – значит болезни нет.
В юридических реалиях современности – это единственно возможный подход. Он защищает права пациентов от возможного самоуправства врачей. Вы не имеете права мне ставить шизофрению, если даже всего одного симптома не хватает для диагноза.
Это справедливо. Но не всегда верно - как быть с прогнозом?
Диагноз ведь должен заключать в себе представление не только о том, как лечить болезнь, но и должен обозначать возможные варианты развития болезни.
К примеру, у алкоголика после выхода из запоя, вся симптоматика тревожного расстройства: панические атаки, ипохондрия, высокая тревожность, невозможность уснуть. Только вот известно, что эти симптомы часто являются предвестниками белой горячки.
А теперь вопрос, если бы мы точно могли определять, что белая горячка будет, допустим, через 2 дня, то, можно ли, считать рост тревоги – началом алкогольного психоза?
Или это лишь высокая тревожность?
Или девушка приходит к психиатру. Из анамнеза мы понимаем, что у неё был недавний период неадекватно весёлого настроения - гипомания. Она успела наделать кучу глупостей: изменила мужу, потратила все семейные деньги, залезла в долги, а сейчас из-за этого всего она переживает тяжелейшую депрессию.
По всем признакам у неё биполярное расстройство.
Но через пару лет она попадает в психиатрическую клинику уже с идеями воздействия - "муж проникает в голову, путает мне все мысли, заставляет меня думать не мои мысли, вспоминать то, чего я не хочу, иногда берёт надо мной контроль и управляет моими движениями."
А ещё через пару лет к этому всему добавляются негативные симптомы и сильные когнитивные нарушения.
Опять же возникает резонный вопрос... Это у неё сначала была биполярка, а потом появилась шизофрения? Или то, что мы ошибочно приняли за биполярное расстройство было, на самом деле, шизофренией?
С точки зрения синдромального подхода -- «когда сойдете с ума, тогда и приходите». Если нет симптомов, то нет и диагноза.
Но, с точки зрения здравого смысла, ведь было бы неплохо научиться определять психическое расстройство по самым-самым первым признакам болезни. Как Вы думаете?
2.Нозологический подход.
Психическое расстройство – это какой-то внутренний патологический процесс.
Нозологическую концепцию в психиатрии связывают с именем немецкого психиатра Эмиля Крепелина. В самом конце XIX века он предпринял попытку создать нозологическую классификацию психических болезней, пользуясь имевшимися к тому времени достижениями медицинской науки. То, что биологическая сущность для большинства психических болезней в то время была неизвестна, в концепции Крепелина не мешает по клинической картине и течению поставить нозологический диагноз, т.к. он предполагал, что предложенные им категории отражают истинные различия в биологии этих болезней и в будущем они будут прояснены.
Но более, чем за 100 лет напряженных исследований «причины» психических болезней так и не были найдены, а категории, которые были предложены создателями нозологических классификаций, стали зачастую рассматриваться, как неточные, временные или даже ошибочные.
Симптомы – это всего лишь проявления патологического процесса.
Имеется в виду, что бред и галлюцинации - не сама шизофрения, а лишь её проявления. Сама шизофрения протекает на физиологическом уровне.
Галлюцинации с бредом - это что-то вроде кашля при пневмонии. Всего лишь проявление болезненного процесса.
А следовательно, возможно такое, что шизофрения есть – а симптомов почти нет, если этот патологический процесс протекает слабо.
Продолжая аналогию с пневмонией: если у человека поражено 50% легких, то это заметно невооруженным глазом – просто по внешнему виду пациента. А если у него будет поражен всего 1% легких, то, возможно, что симптомов и не будет вовсе.
И вот Вам логическое обоснование концепции вялотекущей шизофрении)
Но некоторые последователи нозологического подхода пошли ещё дальше.
Они задались вопросом: а что, если у всех психических расстройств патологический процесс один и тот же.
Просто, если он протекает очень слабо, то возникает депрессия. Если посильнее – то депрессия превращается в биполярное расстройство. Ещё сильнее – и биполярка переходит в шизоаффективное расстройство. Потом шизофрения. Если этот патологический процесс протекает очень интенсивно, то шизофрения приводит к инвалидизации пациента – к развитию дефекта (раннее слабоумие – в терминологии Крепелина – под этим названием шизофрения и была описана впервые).
Эти идеи получили название – Концепция единого психоза.
Я приведу пример того, как долго может заболевание «вызревать» до того, как станет «полноценной шизофренией». Этот клинический случай описан Снежневским.
Пациент.
Из анамнеза знаем:
В 14 лет стал хуже учиться, появилась неуверенность в ответах, легко терялся, смущался, труднее было усваивать материал. Изменился по характеру: стал раздражительным, вспыльчивым, более замкнутым; пропал интерес к учёбе; часто прогуливал занятия; на замечания преподавателей дерзил.
В 15 лет заметил, что у него необычно бледный цвет лица, стал подолгу тщательно рассматривать своё лицо в зеркале, решил, что он худой и ему надо заниматься физкультурой, чтобы поправиться.
Позже заметил, что у него некрасивые, непропорциональные черты лица. Настроение преобладало пониженное; смотря в зеркало, жалел себя. Продолжал встречаться с товарищем, но о своём «уродстве» с ним не говорил. Плохо спал ночами, временами скрывал свои переживания. В школе замечал, что окружающие косо на него смотрят, указывая на его «уродство». По взглядам понимал, что одни ему сочувствуют, другие смотрят осуждающе, третьи делают вид, что ничего не замечают. Ходил с низко опущенной головой.
Решил, что ликвидирует «уродство» физкультурой, приобрёл большое количество книг по физкультуре, множество медицинских учебников, внимательно изучал их, применяя к себе различные физические упражнения. Придя в школу, подолгу занимался различными гимнастическими упражнениями. Почти не выходил на улицу, казалось, что прохожие также обращают внимание на его «уродство». Занимаясь упражнениями, замечал, что после них лицо становится менее бледным; мысли об «уродстве» ослабевали.
С осени, во время обучения в девятом классе, продолжая заниматься штангой, заметил, что на некоторое время стало легче усваивать предметы, запоминать, решать математические задачи, но это облегчение было кратковременным. Трудно было находиться в обществе, решил оставить [обычную] школу, перевёлся в вечернюю. В течение дня сидел дома; подолгу проделывал различные физические упражнения, что занимало почти всю первую половину дня. Затем «воспитывал свою волю», старался отогнать мысли об «уродстве».
По-прежнему много читал: медицинскую литературу, книги по физкультуре, фантастические романы.
Перестал встречаться со своим единственным другом. В вечерней школе также казалось, что на него постоянно обращают внимание. Перевёлся в другую школу, но и там «окружающие косо посматривали» на него, видимо, сочувствовали ему. Решил, что у него костное заболевание, отчего — непропорциональные черты лица, вся фигура; он худой и бледный. Школу вскоре бросил. Рассказывал родителям о своём «уродстве», на что получил ответ, что он для них лучше и красивее всех.
Не поверил им, решил, что родители пытаются успокоить его, хотя им самим тяжело.
Устроился в третью вечернюю школу, с трудом окончил 10 классов, после чего поступил на работу слесарем.
В 17 лет заметил, что у него изменилась походка: она стала необычайно лёгкой, движения — размашистыми, неуклюжими, отчего прохожим ещё больше бросались в глаза его «уродливое лицо и фигура». Усиленно занимался физкультурой, но улучшения не наступило. Обратил внимание, что после физических упражнений лицо ещё больше бледнело. Понял, что это вредит его организму.
В отделении малообщителен, разговаривает с двумя больными, сверстниками. Временами тревожен. Обращается к врачу, просит провести ему тщательное обследование, считая, что у него тяжёлое заболевание, неизвестное медицине.
В беседе насторожен, боится, что кто-нибудь из больных подслушает беседу и будет смеяться. Решил, что у него заболевание костей, возможно, связанное с нарушением в эндокринной системе. Считает, что кости у него полые. При постукивании слышит «суховато окостеневающий звук». Уверен, что это является причиной «уродства» его лица и фигуры, а вероятно, и походки. Окружающие здесь, в больнице, обращают внимание на его «уродство», но делают вид, что не замечают. По взглядам некоторых больных видит, что они ему сочувствуют.
Не может управлять своими движениями; походка неестественная, размашистая, на что сейчас больше всего обращает внимание.
Убеждён, что у него некрасивое, худое, бледное лицо с непропорциональными чертами, длинные «плети-руки», короткие бёдра, длинное туловище. В беседах окружающих слышит недоброжелательные разговоры о себе. Заявляет, что ряд больных подсматривают за ним с целью узнать о его заболевании. Жалуется на рассеянность, забывчивость, не может сосредоточиться. Временами испытывает головные боли.
В зеркало старается не смотреть: «Становится тяжелее». Раньше его всё интересовало, сейчас мелочи не интересуют. Поглощён своими переживаниями, рад поделиться с матерью, но от этого не становится легче. Болезнь изменила всё окружающее, но не может сказать как. Галлюцинаций нет. Соматическое состояние без отклонений
В этом примере мы можем наблюдать постепенное развитие болезни, которая начинается с совершенно нормальных подростковых реакций. Подросток переживает, что он недостаточно красив и начинает качаться, чтобы стать лучше - обычное дело.
Потом появляется социофобия. Опять же, тревожный мальчик стесняется своей внешности - ничего сверхъестественного.
А заканчивается всё тем, что в психиатрической клинике он бьёт себя пальцами по костям, ему кажется, что они издают неправильные звуки и он искренне недоумевает, почему его положили в психиатрическую клинику, А не в хирургию.
И тот же самый вопрос - когда он заболел шизофренией: когда начал дерзить учителям, или когда занялся спортом, или когда перестал общаться с другом или шизофрения появилась только в момент кристализации бреда?
С точки зрения синдромального подхода верно последнее утверждение.
С точки зрения нозологического подхода - это была шизофрения с самого начала.
Что думаете об этом Вы?
Спасибо за внимание.
#шизофрения #психиатрия #психология #медицина #дискуссия #психика #расстройствопсихики
