предыдущая статья
Публикация содержит материалы и ссылки информационного характера о медицинской услуге, которая не доступна на территории Российской Федерации!
И снова здравствуйте мои дорогие и уважаемые мною, читатели и друзья!
Для тех, кто спрашивал про костные метастазы, маркеры костной резорбции и костеобразования, схем применения бисфосфонатов (БФ) и препарата Деносумаб. Давайте попробуем вместе разобраться во всех этих вопросах!
Метастазы (др. греч. μετάστασις ‘перемещение’) — отдалённый вторичный очаг патологического процесса, возникший при перемещении вызывающего его начала (опухолевых клеток, микроорганизмов) из первичного очага болезни через ткани организма по лимфатической либо кровеносной системе. В случае с метастазами (mts) в костной ткани, злокачественные клетки из первичного очага переносятся исключительно по кровеносному руслу ввиду отсутствия в костях лимфатической системы.
Мы будем рассматривать mts именно в костной системе. Не путать с первичными, злокачественными процессами, возникающими в самой костной ткани (Остеосаркома, Хондросаркома, Саркома Юинга и пр.)!
Для начала, вспомним, что химический состав костной ткани состоит:
• органические вещества (в основном белки коллагены): придают костям гибкость и упругость;
• неорганические вещества (вода, соли кальция, магния, фосфаты): минеральные соли придают костям твердость.
Различают три типа клеток костной ткани:
1. остеобласты (фото 1);
2. остеоциты (фото 2);
3. остеокласты (фото 3).
Остеобласты — это клетки, образующие костную ткань. У взрослого человека, когда рост костей закончен, эти клетки встречаются исключительно на участках восстановления костной ткани (при переломах и трещинах костей), а также на участках костных mts и именно эти клетки усилено накапливают рфп при остеосцинтигра́фии, образуя так называемые «горячие зоны». Остеобласты с момента своего рождения из предостеобластов постепенно обрастают элементами промежуточного органического и неорганического межклеточного вещества, и превращаются в остеоциты.
Остеоциты – основные и самые многочисленные клетки костной ткани, отвечающие за обмен веществ между клетками и тканевой жидкостью, и между клетками и межклеточным веществом. Именно, само строение (форма) остеоцитов образует в костной ткани подобие губчатого вещества, которое придает нашим костям гибкость. Эти клетки по определению не способны к делению и по этой причине они самые долгоживущие (до 25 лет). А свободное пространство между остеоцитами и служит местом пристанища для, мигрировавших из первичного очага злокачественных клеток.
Остеокласты — клетки, разрушающие старые и поврежденные костные клетки - остеоциты. Они выделяют ферменты, растворяющие коллагеновые волокна и минеральные соли (кальция, фосфора и магния). Именно эти клетки, чаще всего, активизируются при злокачественных процессах в костях при многих видах онкологических нозологий. Рак предстательной железы в этом случае, является исключением! При остеосцинтигра́фии остеокласты практически не накапливают диагностического рфп и образуют, так называемые «холодные зоны» на снимках.
Таким образом, в каждой здоровой кости в различные возрастные периоды имеется определенное, количественное сочетание клеточных элементов: остеобластов, остеоцитов и остеокластов, которые создают новое костное вещество, разрушают старое и обеспечивают тем самым сбалансированный процесс ремоделирования костной ткани (фото 4 и 5).
Не известно, по какой причине, но при гормонозависимых, злокачественных опухолях РМЖ и РПЖ излюбленным местом миграции злокачественных клеток из первичного очага по кровотоку является именно кости. Можно лишь предположить, что пористая структура кости, обильно снабжаемая кровью – является идеальным местом для разрастания колоний таких злокачественных клеток. Гормонозависимым клеткам на первоначальном этапе для нормальной жизнедеятельности и бурного роста необходимы только гормоны, а не глюкоза, как для большинства остальных видов опухолей и которой в большем количестве содержится именно в мягких тканях наших внутренних органов.
После того, как колонии быстро делящихся злокачественных клеток, поселившимися между остеоцитами и выделяющими в межклеточное пространство большое количество продуктов своей жизнедеятельности - запускают активную работу остеокластов, которые, как мусорщики, начинают активно избавляться от «грязных» остеоцитов. В результате этого в костной ткани начинают образовываться пустоты и если, в результате злокачественных процессов, из-за нарушения межклеточных связей, остеобласты не получают сигнала на воспроизводство новых остеоцитов – то такие процессы называются остеолитическими mts.
Если, в результате злокачественных процессов, остеобласты получают ложные сигналы о воспроизводстве новых остеоцитов - то начинается бесконтрольное воспроизведение именно этих клеток, в результате чего, костная ткань уплотняется и становится хрупкой. Такие злокачественные процессы называются остеосклеротическими (остеобластическими, остеопластическими) mts.
Из вышеизложенного, можно сделать вывод, что при вторичных злокачественных очагах в костях, сами клетки костной ткани не подвержены озлокачествованию! Лишь в результате жизнедеятельности злокачественных клеток, мигрировавших из первичного очага в кости, нарушаются межклеточные связи, что и приводит к дисбалансу в ремоделирование костной ткани!
Самые распространенные виды костных mts, чаще всего встречающиеся в клинической практике – это mts по смешанному типу, где в злокачественном процессе задействованы и остеокласты, и остеобласты с разной степенью активности, чаще с гиперактивностью остеокластов, преимущественно по остеолитическому типу.
Но чаще не означает, что в 100% случаев и именно по этой причине – необходимо знать свой вид костного mts и соотносить его со своей схемой лечения, особенно при использовании БФ и препарата Деносумаб, которые напрямую влияют на костный метаболизм, подавляя активность исключительно остеокластов.
Из всех видов инструментальных исследований, при всех равных условиях, для определения mts в костной системе, чаще всего используют сцинтиграфию всего скелета (остеосцинтиграфия). Именно это обследование наиболее информативно и вследствие, неравномерного накопления рфп в различных клетках костной ткани. На второе место по информативности следует отнести КТ, которая позволяет по различной степени контрастного усиления сигнала лучше индефицировать степени деструкции в костях и именно это исследование отвечает на вопрос по какому типу развиваются костные очаги литическому, бластическому либо смешанному типу. В случаях, когда костный матрикс еще не настолько поврежден злокачественным процессом, но уже есть инфильтрация костного мозга - то наиболее информативным методом инструментального исследования будет МРТ, который лучше визуализирует изменения в мягких тканях.
Королева исследований ПЭТ-КТ очень специфична и в режиме визуализации ПЭТ и во многом зависит от вида опухоли, диагностического рфп, которое используется для исследования и ряда других немаловажных факторов. Безусловно, что в режиме использования КТ – это такой же классический, компьютерный томограф, который так же видит костные mts с той же степенью информативности.
Например, при обследовании одного и того же пациента с диагнозом РПЖ, с тотальными поражениями костей скелета на одном и том же оборудование ПЭТ-КТ с различными диагностическими рфп 18F- ФДГ, 68Ga - PSMA, 18F-PSMA и 68Ga-FAPI (в стадии КИ) результаты, чаще всего, будут выглядеть совершено по разному. Информативная при очень многих видах опухолей молекула ФДГ, активно накапливающаяся на участках с активным поглощением глюкозы – на первоначальных стадиях болезни, не укажет на злокачественные очаги гормонозависимых опухолей (фото 6). И напротив, специфичная при РПЖ молекула PSMA покажет даже самые мелкие очаги злокачественного процесса (фото 7). Новая молекула FAPI, которой предрекают революционный прорыв в терапии 28 видов опухолей, на сегодняшний день, проходит КИ в качестве диагностического рфп, меченого изотопом Галия (68Ga) (фото 8 ).
Существуют также лабораторные исследования, которые напрямую либо косвенно укажут на нарушение ремоделирования костной ткани. Такие исследования бывают, как общими: Щелочная фосфатаза (ШФ) - группа ферментов, которые принимают активное участие в кальциево-фосфорном обмене, а именно, в процессе расщепления фосфорной кислоты. ШФ в костной ткани вырабатывается остеобластами и чем выше метаболическая активность этих клеток - тем выше уровень этого фермента в крови.
Ее отклонение в большую сторону от референсных значений при повышенном содержании Кальция либо Фосфора неорганического в сыворотке крови – укажут на общую проблему в костях, которою необходимо будет индефицировать с помощью костного комплекса.
В костный комплекс анализов входят:
• Паратгормон и Кальцитонин – гормоны, регулирующие обмен кальция и фосфора. Паратгормон синтезируется в паращитовидных железах, его уровень зависит от концентрации кальция, фосфора и витамина D. Кальцитонин вырабатывается в С-клетках щитовидной железы, способствует отложению кальция в костях и препятствует его высвобождению из костной ткани.
• 25-OH витамин D, суммарный (кальциферол) – участник гормональной регуляции фосфорно-кальциевого обмена, участвует в минерализации костной ткани и поддержании постоянной концентрации кальция в организме. Метаболиты витамина D стимулируют всасывание кальция в кишечнике.
• Остеокальцин – маркер формирования костной ткани, синтезируется костными клетками – остеобластами.
• С-концевые телопептиды коллагена I типа (Beta-Cross laps) – основной маркер резорбции (разрушения) костной ткани.
Лечение костных mts направлено, как на подавление излишней костной резорбции либо активизацию костеобразование, так и на терапию первичного очага (иммунную, химию, гормональную, лучевую и радионуклидную).
Результаты лечения костных mts таргетной терапией радиоизотопами Лютеция и Актиния, с использованием лиганда-носителя PSMA-617 (используется только при РПЖ), по результатам ПЭТ-КТ обследований представлены на фото автора (фото 9). При всех ПЭТ-КТ исследованиях для оценки метаболической активности злокачественного процесса и контроля динамики в контрольных очагах используется величина интенсивности накопления рфп (SUV) (фото 10).
В клинической практике рассматриваются четыре варианта метаболического ответа опухоли на проведенное лечение:
1. Частичный метаболический ответ – устанавливается при уменьшении значения SUV в опухоли на 25% и более;
2. Полный метаболический ответ – заключается в отсутствии повышенного накопления РФП в опухоли;
3. Метаболическое прогрессирование – устанавливается при увеличении SUV на 25% и более и/или при появлении новых очагов патологической гиперфиксации РФП;
4. Метаболическая стабилизация – регистрируется при отсутствии достоверных (менее 25%) изменений показателя SUV в опухоли.
При диагнозе РПЖ, с подтвержденными инструментальными исследованиями костными mts - их активность можно, так же, оценивать по динамике ПСА во время проводимого лечения (фото 11).
Все умозаключения в данной статье, носят исключительно субъективный характер, публикуемые материалы взяты из открытых источников и личных архивов, обобщены автором и предназначены исключительно для ознакомления и обсуждения!
Все назначения на исследования и анализы, а также медицинские заключения, равно, как и назначение схем лечения – прерогатива лечащего врача!
В следующей публикации, более подробно, попробуем разобраться в действии лекарственных препаратов нацеленных на устранение проблем с избыточной костной резорбции и недостаточным костеобразованием, а также возможными побочными эффектами, такими, как некроз нижней челюсти, при неправильном использование этих препаратов.
Идущим следом посвящается!
Напоминаю, что ваши лайки под данной публикацией являются вашей оценкой моего труда и способствуют доведению данной информации до большего количества людей, которые возможно в ней очень нуждаются!
Мое имя профиля в мессенджере Telegram для присоединения всех желающих к общению во врачебно-пациентском сообществе "ChatLand on Prostate Cancer": @ChatLand_PC
А, так же, для участия в группе "ChatLand for Men" в Telegram, созданной только для мужчин с раком предстательной железы и их представителей мужского пола, можно оставить свою заявку в комментариях под этой публикацией.
