Здравствуйте, друзья! Я решила, что немножко "застряла" в своей нозологии и собираюсь освоить еще одну - рак шейки матки. А потому с сегодняшнего дня начинаю обучение. Очень надеюсь, что по его окончании смогу рассказать вам много полезного и по этой нозологии, и буду обладать знаниями, чтобы проводить консультации клиентов с раком шейки матки.
А пока продолжаем рубрику "Разбираемся подробно", где сегодня начинаю цикл статей по такому объемному и непростому виду лечения рака молочной железы, как химиотерапия. И первая статья будет посвящена неоадъювантной химиотерапии, то есть той, которую проводят до оперативного вмешательства.
Неоадъювантная химиотерапия (+анти-HER2 терапия в случае HER2‑положительного статуса опухоли) может быть рекомендована при соблюдении следующих условий:
• доказанный инвазивный первично операбельный РМЖ (T0–1N1M0, T2N0M0, T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0);
– тройной негативный фенотип или HER2‑положительный статус с целью выполнения органосохраняющей операции, определения прогноза и индивидаулизации постнеоадъювантной терапии при наличии резидуальной (остаточной) опухоли;
– может быть рассмотрена у больных люминальным В раком высокого риска (G3, высокий Ki67) при наличии четких показаний для проведения ХТ данного объема и желании больной выполнить органосохраняющую операцию;
• согласие больной на выполнение органосохраняющей операции; с пациенткой должны быть обсуждены необходимость лучевой терапии в случае выполнения органосохраняющего лечения, а также вероятность повторной операции при обнаружении резидуальной (остаточной) опухоли в краях резекции.
При отсутствии достаточной информации (например, о размерах опухолевого узла, состоянии подмышечных лимфоузлов, наличии инвазивного компонента при внутрипротоковом РМЖ) на первом этапе рекомендуется оперативное лечение с изучением удаленной опухоли и патоморфологическим стадированием.
Очередность лекарственного и хирургического лечения не влияет на безрецидивную и общую выживаемость. Неоадъювантная лекарственная терапия первично операбельного РМЖ позволяет:
1) выполнить органосохраняющую операцию и/или улучшить косметический эффект;
2) оценить эффект лекарственной терапии и своевременно прекратить ее в случае прогрессирования (с выполнением хирургического лечения);
3) оценить выраженность патоморфологического ответа и назначить постнеоадъювантную терапию.
Основные принципы неоадъювантной химиотерапии:
• все рекомендуемые курсы ХТ следует проводить до операции в полных дозах с соблюдением заданных интервалов, так как это повышает вероятность достижения полной морфологической регрессии;
• если все запланированные курсы ХТ проведены до операции, адъювантная ХТ, как правило, не назначается. Больным РМЖ с тройным негативным фенотипом, получившим неоадъювантную ХТ в стандартном объеме, при наличии инвазивной резидуальной опухоли рекомендуется адъювантная ХТ капецитабином, при наличии герминальных мутаций BRCA1/2 - олапарибом. Больным HER-2 позитивным РМЖ при наличии резидуальной опухоли (если не был достигнут полный патоморфологический ответ на неоадъювантную ХТ) в качестве постнеоадъювантной терапии рекомендуется трастузумаб эмтанзин
• если по каким‑либо причинам на дооперационном этапе не удалось провести все запланированные курсы ХТ, то недостающие курсы проводятся после операции;
• на 6–8 неделе проведения неоадъювантной терапии целесообразно оценить промежуточный эффект лечения с целью исключения возможного прогрессирования;
Оценку эффекта следует производить с помощью осмотра и инструментальных методов, зафиксировавших патологические изменения в молочной железе и регионарных зонах до начала лечения.
• после завершения неоадъювантной терапии при отсутствии клинических признаков прогрессирования болезни оценку эффекта следует производить с помощью осмотра и инструментальных методов, зафиксировавших патологические изменения в молочной железе и регионарных зонах до начала лечения.
Неоадъювантная ХТ при первично операбельном люминальном А варианте РМЖ не рекомендуется.
Алгоритм действий после проведения неоадъювантной химиотерапии и хирургического лечения.
1. Адъювантная химиотерапия* не рекомендуется больным, получившим неоадъювантную ХТ в полном объеме; в отдельных случаях, когда на дооперационном этапе ХТ по каким‑либо причинам не была полностью завершена, рекомендуется проведение недостающих циклов в послеоперационном периоде. Больным РМЖ с тройным негативным фенотипом (отрицательные РЭ, РП и HER2), получившим неоадъювантную ХТ антрациклинами и таксанами в полном объеме, при наличии инвазивной резидуальной опухоли рекомендуется постнеоадъювантная ХТ капецитабином или олапарибом.
2. Больным HER2‑положительным РМЖ, получившим стандартную неоадъювантную лекарственную терапию антрациклинами и/или таксанами в сочетании с трастузумабом (±пертузумаб), при наличии инвазивной резидуальной опухоли (неполный патоморфологический ответ) рекомендуется постнеоадъювантная терапия трастузумабом эмтанзином.
3. Патоморфологическое исследование должно включать оценку степени выраженности патоморфологического ответа с использованием классификации ypTypN или системы RCB.
4. Желательно ИГХ исследование резидуальной опухоли с коррекцией постнеоадъювантной терапии при необходимости.
*Адъювантная химиотерапия («дополнительная») - химиотерапия, которая проводится при отсутствии явного опухолевого процесса, однако направлена на скрытые метастазы. Известно, что “скрытые метастазы” не обнаруживаются современными методами исследований, однако их присутствие при определенных условиях может быть более или менее вероятным.
