Здравствуйте, друзья! Статьи по разбору клинических рекомендаций гормональной терапии оказались вам полезны, поэтому продолжим рубрику "Разбираемся подробно". Сегодня рассмотрим общие принципы лекарственной терапии при лечении рака, как обычно основываясь на клинических рекомендациях. Узнаем, какая она бывает, как назначается и как оценивается.
Противоопухолевая лекарственная терапия является самостоятельным разделом онкологии, объединяющим химиотерапию, гормонотерапию, антиангиогенную, таргетную, иммуно- и поддерживающую терапию, и играет важную роль в лечении пациентов со злокачественными новообразованиями. В практике лечения все препараты назначаются в стандартных дозировках, указанных в инструкции по применению, и согласно клиническим рекомендациям. Однако, бывает, что препараты назначают и по незарегистрированным показаниям или в незарегистрированных в инструкции дозировках (так называемое "офф-лейбл" назначение). Происходит это при соблюдении следующих условий:
- при наличии информированного согласия пациента;
- по жизненным показаниям через врачебную комиссию или онкологический консилиум;
- при наличии научных обоснований эффективности данной терапии (научные публикации или регистрационные показания в других странах);
- при отсутствии более эффективных и (или) менее токсичных методов лечения.
Цели лекарственного лечения злокачественных опухолей: излечение пациента; контроль заболевания и увеличение продолжительности жизни; устранение симптомов болезни и улучшение качества жизни.
Виды противоопухолевой лекарственной терапии:
Адъювантная: назначается после радикального хирургического лечения или радикальной лучевой терапии с целью профилактики рецидива заболевания.
Неоадъювантная: назначается при исходно операбельных опухолях до радикального хирургического лечения или до радикальной лучевой терапии с целью уменьшения объема опухоли и достижения патоморфологического ответа.
Лечебная /индукционная: лекарственная терапия при метастатическом или местнораспространенном опухолевом процессе, направлена на увеличение продолжительности жизни пациента, в отдельных случаях может быть достигнуто выздоровление.
Паллиативная: преследует цель устранения симптомов заболевания за счет уменьшения опухолевой массы.
Поддерживающая лекарственная терапия: направлена на поддержание эффекта, достигнутого при лечебной/индукционной лекарственной терапии. Противоопухолевые лекарственные препараты могут быть использованы отдельно в виде монотерапии или в составе режимов комбинированной лекарственной терапии, а также могут сочетаться с другими видами терапии (лучевая, операция и др.).
Химиолучевая терапия: одновременное или последовательное комбинированное применение лекарственной терапии (возможна ХТ, таргетная терапия, иммунотерапия) и лучевая терапия.
Химиоиммунотерапия: одновременное комбинированное применение химиопрепаратов и иммунопрепаратов — моноклональных антител, интерферонов.
Химиогормонотерапия: одновременное комбинированное применение химиопрепаратов и гормональных препаратов.
Общие принципы. Выбор терапии основывается на локализации и морфологической форме опухоли, ее молекулярном профиле, распространенности опухолевого процесса, эффективности ранее проводимой терапии, состоянии пациента, цели лечения в конкретной клинической ситуации, соотношении потенциальной пользы и токсичности лечения. Если целью является излечение, то даже значительные побочные эффекты являются приемлемыми. Когда целью лечения является продление жизни, то следует тщательно рассмотреть соотношение ожидаемой пользы и выраженности побочных эффектов терапии. При паллиативной терапии лечение следует выбирать так, чтобы вероятность выраженной токсичности была небольшой. В этом случае побочные эффекты не должны быть тяжелее, чем симптомы заболевания. При лечении метастатических форм опухолей может быть использовано несколько линий терапии. Переход от одной линии к другой производится при прогрессировании заболевания или при непереносимости терапии из-за выраженных нежелательных явлений.
Какие факторы учитывают при планировании лекарственной терапии:
1. Мнение пациента и его выбор. Обратите внимание на этот пункт, очень хорошо, когда пациент является участником в обсуждении методов лечения (конечно, когда физическое состояние это позволяет). Не стесняйтесь расспрашивать вашего лечащего врача о возможностях и противопоказаниях того или иного вида лечения, обладать информацией - это ваше право. Лечение будет наиболее эффективным, если вы с вашим доктором будете действовать как единая, сплоченная команда;
2. Возраст;
3. Общее состояние (оценивается в баллах по шкале ECOG). При статусе ECOG≥3 баллов ХТ, как правило, не показана (за исключением больных, не получавших ранее терапии, с высокочувствительными к данному виду лечения опухолями, при которых высока вероятность достижения выраженного противоопухолевого эффекта); решение о назначении таргетной терапии, гормональной и иммунотерапии принимается индивидуально;
4. Сопутствующие заболевания. Необходима оценка спектра сопутствующей патологии, тяжести и прогноза для каждого заболевания. Выраженные сопутствующие заболевания и их лечение могут являться противопоказанием для проведения противоопухолевой лекарственной терапии. В случаях, когда продолжительность жизни пациента определяется не опухолевым, а сопутствующим заболеванием, проведение противоопухолевой лекарственной терапии нецелесообразно;
5. Предшествующее противоопухолевое лечение (количество курсов лечения, использованные лекарственные препараты, в случае применения антрациклинов — их суммарные дозы, достигнутый ранее ответ опухоли на терапию, переносимость терапии), остаточные проявления токсичности;
6. Психосоциальный статус пациента. Важной составляющей успешной терапии является комплаентность пациента — способность и готовность пациента соблюдать все предписания лечащего врача, график лечения и обследования. Это, на мой взгляд, тоже очень важный фактор. На примерах, которые встречались мне, иногда пациенты с гормонозависимыми опухолями, пройдя ХТ, операцию, лучевую терапию, игнорируют назначение врача о приеме гормональной терапии, считая, что уже вылечились или думая, что таблетки - это как витаминки: хочешь принимай, а хочешь - нет. Это, безусловно, личный выбор каждого, но перед тем, как отказываться от предписаний врача, стоит все взвесить и хорошенько подумать.
Минимальные лабораторные и инструментальные обследования при проведении противоопухолевой лекарственной терапии. До начала первого курса лекарственной терапии рекомендуется выполнение процедур минимального уровня обследования, перечень которых может быть расширен по клиническим показаниям:
• клинический анализ крови (с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы, нейтрофилов, тромбоцитов); выполняется не более чем за 14 дней до начала лечения;
• биохимический анализ крови (с определением уровня глюкозы, общего билирубина, АЛТ, АСТ, общего белка, креатинина); выполняется не более чем за 14 дней до начала лечения;
• коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, протромбиновое время); выполняется не более чем за 30 дней до начала лечения;
• общеклинический анализ мочи (выполняется не более чем за 14 дней до начала лечения);
• ЭКГ (выполняется не более чем за 30 дней до начала лечения);
• по показаниям: эхоКГ с определением ФВлж (при планировании кардиотоксичной терапии трастузумабом, пертузумабом, трастузумабом эмтанзином, антрациклинами); аудиометрия (при наличии/усугублении клинических симптомов снижения слуха при планировании/проведении терапии цисплатином, но не карбоплатином или оксалиплатином); консультации специалистов — по показаниям, определяемым лечащим врачом.
Оценка эффективности лечения. Плановая оценка эффективности ХТ выполняется каждые 6–12 недель (в зависимости от вида опухоли и задач терапии), эндокринной и иммунотерапии — каждые 8–16 недель, внеплановая оценка проводится по показаниям, в частности при подозрении на прогрессирование болезни. Интервал в оценке эффективности лечения при проведении адъювантной терапии раннего рака молочной железы может достигать 6 месяцев в связи с низким риском развития рецидива. Ориентиром для оценки эффекта лечения могут служить международные критерии оценки ответа солидных опухолей на терапию (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) последняя версия 1.1 2016 или iRECIST при использовании иммунотерапевтических препаратов), разработанные исходно для клинических исследований и основанные на определении размера опухоли методами лучевой диагностики (КТ, МРТ). На практике для оценки эффективности лечения допустимо применение методов ультразвуковой диагностики, планарной рентгенографии, эндоскопии и объективного физикального обследования. Для получения достоверных данных о динамике процесса необходимо использовать один и тот же диагностический метод, выбранный до начала терапии и позволяющий качественно визуализировать опухолевые очаги, с подробным описанием выявленных изменений в процессе лечения.
Длительность лекарственной терапии. Длительность неоадъювантной и адъювантной терапии устанавливается клиническими рекомендациями.
Друзья, если есть вопросы относительно лекарственной терапии, давайте попробуем разобраться в комментариях.
