Когда память подводит. Все что нужно знать о деменции.

Гармаев Дугаржап Вячеславович - врач-психиатр

«Его лицо сжалось, словно от удара, и он почувствовал физическую боль пронзительнее любой другой. Узнав о своем диагнозе в 40 лет - редкой форме деменции, известной как Болезнь Гентингтона, Алексей перестал беспокоиться о том, что его разум покидает его или что подергивания головы и рук станут все чаще. Его настораживала судьба шестилетней дочери: неужели ей предстоит то же самое?»

📌 Болезнь Гентингтона — это наследственное заболевание, которое поражает мозг. Обычно оно начинается в возрасте от 30 до 50 лет. Болезнь развивается постепенно и вызывает непроизвольные подёргивания мышц, а также проблемы с психикой и поведением. При этом заболевании некоторые части мозга уменьшаются (атрофируются).

Не секрет, что при старении 👵🏻 у многих людей рано или поздно возникают проблемы с памятью или иными функциями головного мозга (внимания, мышления, речи и другими), которые называют «когнитивными», или «познавательными». Подобные нарушения могут оказывать отрицательное влияние на привычную жизнь.

Зачастую поначалу изменения не имеют большого значения для человека. Они могут оставаться прежними или усугубляться. По мере прогрессирования они могут нарушать способность быстро ориентироваться в незнакомой обстановке, усваивать новую информацию осуществлять привычную деятельность, что в ряде случаев приводит к потере самостоятельности с невозможностью обслуживать себя. Формируется зависимость от окружающих. Такие тяжелые расстройства когнитивных функций называются деменцией 👾

Вопреки распространенному мнению – тяжелые когнитивные нарушения нельзя считать следствием старения. В основе деменции всегда лежит какое-либо заболевание головного мозга 🧠. При своевременном выявлении такие заболевания можно правильно лечить, что помогает продлить качественную самостоятельную жизнь, а при заболеваниях, радикального излечения от которых не существует, – облегчить помощь за больным и улучшить качество жизни его родных и близких.

☝🏻Если Вы замечаете, что в последнее время у Вас или Ваших близких появляется забывчивость или другие настораживающие симптомы, Вы можете пройти самотестирование при помощи специальных опросников. В любом случае Вам следует обратиться за врачебной помощью 🚨

В чем отличие когнитивного расстройства от деменции?:

Дорогой читатель, как ты уже понял, тема деменции (приобретенного слабоумия) очень обширна и неоднозначна. Давай вместе со мной попробуешь разобраться в этом вопросе! 💁🏻‍♂️

👉🏻 Для начала нужно прояснить, что пока человек в состоянии сам себя обслуживать и ему ещё не требуется помощь окружающих, то о деменции говорить не приходиться, данный «этап» принято рассматривать как когнитивное расстройство.

📌 Когнитивные расстройства — это проблемы с памятью, вниманием, речью, мышлением, движением, поведением и эмоциями, которые появляются у человека со временем. Эти нарушения мешают человеку нормально жить, работать и общаться, как он делал раньше.

Истоки деменции:

Основные причины когнитивных расстройств ⬇️

👉🏻 Болезни, при которых постепенно разрушаются и отмирают клетки головного мозга

(болезнь Альцгеймера, болезнь Гентингтона, лобно-височная деменция, деменция с тельцами Леви, прогрессирующий надъядерный паралич)

👉🏻 Болезни сосудов головного мозга (ЦВБ)

(инсульты, дисциркуляторная энцефалопатия, хроническая ишемия головного мозга)

👉🏻 Нарушения памяти, внимания и мышления, вызванные сразу несколькими причинами

(когда у человека одновременно есть болезни, из-за которых разрушаются клетки мозга, и нарушения кровообращения в мозге)

👉🏻 Повреждение мозга из-за нарушений обмена веществ в организме

(гипоксическое, печеночное, почечное, гипогликемическое, дистиреоидное, дефицитарное, токсическое, лекарственное)

👉🏻 Черепно-мозговая травма

👉🏻 Опухоли

(опухоли головного мозга и оболочек, поражение головного мозга, паранеопластический синдром)

👉🏻 Нарушения

(нормотензивная гидроцефалия)

👉🏻 Аутоиммунные заболевания

(рассеянный склероз, аутоиммунные энцефалиты)

👉🏻 Нейроинфекции

(ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия, нейросифилис, прогрессирующие панэнцефалиты, герпетический энцефалит и т.д.)

Как ты видишь, причин развития когнитивных расстройств достаточно много, я не хочу напрягать тебя такими сложными терминами как ацетилхолин, гипокамп, лейкоареоз, апоптоз или атрофия 🫢 Лишь скажу, что в каждом конкретном случае принципиально разные механизмы развития расстройств, которые могут начаться задолго до появления первых проявлений болезни (нередко за 10-15 лет) но, в конце концов, приводят к гибели клеток головного мозга. 

Часть из них – является следствием генетических мутаций, однако у большинства основной причиной считаются ЦВБ (атеросклероз, инсульт, гипертония) 🤷🏻‍♂️

🚨 К предрасполагающим факторам развития когнитивных расстройств относят: 

- низкий уровень образования

- низкую интеллектуальную активность

- гиподинамию

- курение

- неконтролируемую артериальную гипертензию

- сахарный диабет

- ожирение

Деменция – собственная вина или сложный путь развития заболевания?! Что дальше?

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) распространенность когнитивных расстройств среди лиц в возрасте 60 лет и старше, на сегодняшний день, составляет до 36,7%, а к 2030 году количество лиц страдающих деменцией увеличиться почти в два раза и составит до 82 млн. человек 😳

Вспомнилось выступление одного именитого невролога на конференции посвященной болезням старческого возраста.

🙋🏻‍♀️ Она утверждала, что резкий рост когнитивных расстройств и деменции является «обратной стороной медали Программы по снижению смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний». Будто «понастроили по всей стране Сосудистые центры, повысили показатель выживаемости после инсультов, а они (выжившие) постепенно переходят в показатель дементных» 🧐

👉🏻 Дело в том, что согласно статистике, деменция развивается у каждого третьего пациента после перенесённого инсульта. Хотя, на мой взгляд, это является новым вызовом для медицинского сообщества.

Действительно, процент выживаемости после инсультов повысился, региональные сосудистые центры построены и успешно работают, теперь активно строятся реабилитационные центры, возможно население стало относиться к своему здоровью несколько серьезней. В конце концов, на предрасполагающие факторы, упомянутые выше, мы все же в силах воздействовать, если не полностью, то хотя бы частично!

💁🏻‍♂️ Кстати, на развитие неонатологии, «вынашивание» недоношенных детей и с массой тела меньше 1000 гр., как результат снижение младенческой смертности, по мнению некоторых так же является «обратной стороной медали» и характеризуется ростом количества детей с ОВЗ (аутизм, задержка психоречевого развития, умственная отсталость и прочее). Эту тему мы разберем в следующий раз!

Какая ты, деменция?! 🤨

О деменции говорят в случае, когда возникает необходимость в помощи окружающих. Пока человек в состоянии сам себя обслуживать, то у него когнитивное расстройство.

Выделяют три степени тяжести деменции:

1️⃣ Лёгкая:

Становится труднее работать и общаться, круг интересов сужается. Человек ещё может сам себя обслуживать, но ему могут понадобиться напоминания, помощь в обучении новому, управлении деньгами. Часто меняется характер – становятся более резкими или замкнутыми.

2️⃣ Умеренная:

Трудно пользоваться бытовыми приборами, соблюдать гигиену, готовить и одеваться. Самостоятельная жизнь осложнена, но можно ненадолго оставить одного.

3️⃣ Тяжёлая:

Человек теряет способность заботиться о себе, нуждается в помощи почти во всём и постоянном присмотре.

➕ На любой стадии могут появляться эмоциональные, поведенческие или психотические симптомы — например, тревожность, агрессия, бред или галлюцинации.

Альцгеймер – самый популярный из деменций!

В связи с тем, что на стадии деменции у большей части пациентов состояние связано с наличием болезни Альцгеймера, ей стоит уделить особое внимание:

📍Согласно рекомендациям Национального института по проблемам старения и Альцгеймеровской ассоциации от 2011 г., предложено выделять три стадии:

Стадии болезни Альцгеймера:

1. Доклиническая стадия (В практике обычно не используется)

Проходит без симптомов, но в мозге уже накапливаются аномальные белки. Болезнь может развиваться за 15 лет до первых признаков. На этой стадии выявить болезнь можно только с помощью специальных исследований.

2. Додементная стадия

Первые симптомы — ухудшение памяти на недавние события (забываются новые имена, детали разговоров, содержание книг и т. д.). Человек осознаёт свои трудности. Могут появляться тревога, депрессия и апатия. Возможны проблемы со сном и обонянием. Эта стадия длится около 5 лет.

3. Стадия деменции

Выражены нарушения памяти, мышления, ориентации, речи и поведения. Сначала остаётся память на прошлое, но позже и она теряется. Появляются:

• Потеря ориентации (могут заблудиться)
• Подозрительность, бред (например, что родные воруют вещи)
• Поведенческие проблемы: агрессия, бродяжничество, беспокойство, неопрятность
• Нарушения сна, еды, сексуального поведения
• Иногда – галлюцинации, чаще зрительные

🚨 На поздних стадиях человек полностью теряет способность к самообслуживанию, не узнаёт близких, не говорит и не понимает речь, не может ходить. Смерть наступает от осложнений.

Береженного Бог бережет! Что делать если у тебя появились подозрения?!

Диагностика и терапия когнитивных расстройств и деменции является областью компетенции врачей специалистов, а конкретно психиатров и неврологов. Если у тебя появились подозрения на «мыслительную несостоятельность» близкого человека, то настоятельно рекомендую не тянуть, а обратиться за квалифицированной помощью ‼️

"Изучение препятствий: Понимание трудностей при обращении за помощью и способы их преодоления"

☝🏻С самого начала ты будешь сталкиваться с трудностями, перечислю несколько из них: 

1️⃣ Кадровый голод и отрицание проблемы.

Как правило, «нужные специалисты» в большом дефиците, либо их нет совсем, либо они сильно загружены. Запись на прием может занять достаточно много времени, а если у самого пациента возникает внутреннее сопротивление, то и даже дождавшись своей очереди на прием к «нужному специалисту», скажем через 2 недели, «почувствовавший неладное» больной может уйти в категорический отказ! 🙅🏻‍♂️

*Важно понимать, что вместе с памятью у человека снижается и критика к своему состоянию. 

В этом случае главное не регрессировать – не уходить в психологическую защиту, не нужно спорить, конфликтовать или обижаться. Мы же не обижаемся на своих детей если те начинают дуться, обижаться или нервничать. Так и наш «близкий человек» со временем будет все больше походить на того самого ребенка. Будьте умнее! Не поддавайтесь на провокации! 💆🏻‍♂️

2️⃣ Отфутболивание.

Пациенты с когнитивными расстройствами или деменцией считаются одной из самых «сложнокурабельных групп пациентов», а их родственники одними из самых сутяжных 😮‍💨 Поэтому рядовому врачу не сильно хочется работать с ними, особенно сидя на большом потоке, возрастает соблазн сказать следующее – «ой, да вы уже психиатрический больной, вам нужно к психиатру!» или «вам к неврологу, он должен посмотреть сначала», возможны еще десятки вариантов, что-то вроде «вы слишком строги к нему, это нормально для его возраста», «попробуйте поработать с психологом», в общем, начинается футбол ⚽️

3️⃣ Ограниченность времени приема.

Зачастую рядовому врачу просто не хватает времени для полноценного осмотра, есть риск что-то упустить. 

Подготовка.

Как повысить шансы на успех: ваши шансы на повысятся, если вы обратите внимание на следующие рекомендации:

📌 Обрати внимание на лекарства которые принимает пациент в настоящее время от сопутствующих заболеваний. К лекарственным средствам, которые могут вызвать ухудшение когнитивных функций, относятся следующие препараты: 

- «трициклические антидепрессанты»

- нейролептики (антипсихотики)

- барбитураты

- бензодиазепина производные (феназепам)

- антигистаминные препараты (противоаллергические)

- некоторые бета-адреноблокаторы

- ГМГ-КоА-редуктазы ингибиторы (статины) с липофильными свойствами

- сердечные гликозиды

- иные средства с седативным или снотворным действием, анальгетики, включая препараты растительного происхождения, биологически активные добавки.

☝🏻Если у твоего близкого человека в последнее время заметно снизилась память, внимание, замедлилось мышление и он принимает какие-либо из вышеперечисленных препаратов, то необходимо ставить перед лечащим врачом вопрос об оценке необходимости применяемой терапии и, по мере возможности, выполнить их отмену или заменить их средствами без негативного влияния на познавательную сферу. 

Кроме того, сам по себе прием 5 и более лекарственных средств ассоциирован со значимым риском когнитивных расстройств. Поэтому целесообразно составить список принимаемых препаратов с указанием их доз, частоты и длительности использования. И предоставить данный список своему лечащему врачу.

• Важно‼️: согласно Приказу Минздрава РФ от 24.11.21 № 1094н назначение 5 и более препаратов проводится по решению врачебной комиссии. Единолично врач может назначить только 4 препарата. К примеру, если пациенту раннее уже были назначены 4 препарата, а врачу необходимо назначить еще дополнительный препарат, то он должен созвать врачебную комиссию и уже с членами ВК решить вопрос об обоснованности назначения 5 и более препаратов, либо отменить уже назначенный.

В некоторых случаях достаточно лишь скорректировать уже имеющуюся терапию для того, чтобы к человеку начали возвращаться познавательные функции.

📌 Сбор анамнеза. Учитывая, что зачастую именно анамнестические сведения играют ключевую роль в определении нозологической принадлежности когнитивных расстройств, деменции и её тяжести, несмотря на ограниченное количество исследований, подтверждающих данный тезис, данная рекомендация может считаться сильной.

Для облегчения сбора информации предложены различные опросники, например, AD8 (приведенный в таблице №1) для самого пациента, либо или Опросник IQCODE (приведенный в таблице №2) для близко знакомых с пациентом и поддерживающие с ним общение (или осуществляющие уход за ним), желательно в течение последних 5–10 лет.

💁🏻‍♂️ Одних лишь скрининговых тестов недостаточно для выявления когнитивных расстройств. Однако данные опросники достаточно чувствительны к изменениям в когнитивной сфере, связанными со многими распространенными заболеваниями. Оценки в диапазоне, соответствующем наличию нарушений, указывают на необходимость дальнейшего обследования ⬇️

📌 Оценка функционального статуса. Учитывая, что функциональный статус пациента напрямую связан с его/ее качеством жизни, данная рекомендация является сильной. 

Для количественной оценки функционального статуса предложены различные шкалы и индексы, такие как шкала оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни Лоутона (представлена в таблице №3).

☝🏻Помимо опросников, с целью оценки тяжести когнитивных расстройств рекомендую использовать Краткую шкалу оценки психического статуса MMSE (приведенную в таблице №4). 

Данная шкала широко используется в качестве скринингового метода диагностики выраженных когнитивных нарушений, однако она имеет свои недостатки.

• Недопустима высокая частота применения шкалы у одного и того же больного в связи с возможной обучаемостью вопросам.
• Шкала является мало чувствительной для диагностики когнитивного дефицита у лиц с низким и очень высоким уровнем образования.
• Также шкала обладает недостаточной чувствительностью при диагностике додементных когнитивных нарушений.

‼️ Стоит учитывать, что шкала позволяет оценить тяжесть когнитивных расстройств только ориентировочно, в частности это касается диагностики деменции, при верификации которой ключевым моментом является подтверждение нарушений функционального статуса и повседневной активности.

Инструкция к Краткой шкале оценки психического статуса

1. Ориентировка во времени.

Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, день недели, месяц, год и время года. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

2. Ориентировка в месте.

Задается вопрос «Где мы находимся?» Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

3. Восприятие.

Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. За каждое правильно воспроизведенное слово начисляется 1 балл. Следует предъявлять слова столько, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил, однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания.

Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.

5. Память.

Пациента просят вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

6. Речевые функции.

А. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично – часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.

Б. Пациента просят повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл.

В. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное выполнение трех вышеуказанных действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.

Г. Дается письменная инструкция (например, «Закройте глаза»), пациента просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.

Д. Пациент должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение.

Е. Пациенту дается образец (два перекрещенных прямоугольника с равными углами), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.

Общий балл по шкале составляет максимум 30 баллов.

• 25-30 баллов – недементные когнитивные расстройства или норма
• 24 балла и менее – деменция (ориентировочно 20-24 балла - деменция легкой степени выраженности; 11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности; 0-10 баллов - тяжелая деменция).

Таким образом, посчитав количество принимаемых препаратов, предварительно оценив функциональный статус, с результатами тестов и опросников можно идти к врачу более уверенно. Вы сэкономите время врача на прием, а он сможет лучше осмотреть пациента, провести физикальный осмотр, назначить дообследование.

Тем более поняв, что перед ним стоят эрудированные родственники – более менее ориентированные в сути проблемы, он не станет «отфутболивать» Вас дальше. 

"Дообследование: ключевой шаг к уточнению диагноза и эффективному лечению"

Как правило, с целью обнаружения медицинских состояний, способных привести к формированию или усугублению тяжести когнитивных нарушений, всем пациентам с когнитивным расстройством или деменцией будет назначено дообследование, но с какой целью - уточняется не всегда.

💁🏻‍♂️ Сейчас я объясню тебе, для чего это делается:

Лабораторные методы исследования:

• выполнение общих анализов мочи и крови, общетерапевтического биохимического анализа крови - с целью исключения анемии различного генеза, гемобластозов, инфекционных заболеваний, почечной и печеночной недостаточности, электролитных нарушений, выявления мальнутриции, выявления дизлипидемии которая является общеизвестным сосудистым фактором риска и напрямую связана с риском развития сосудистой деменции.
• исследование концентрации в сыворотке витамина 25(ОН) D3 для выявления потенциально модифицируемого фактора риска падений, уровень витамина 25(ОН)D3 в крови является сильным независимым прогностическим маркером течения и исходов синдрома старческой астении

* важно: для пациентов с высоким риском падений, старше 60 лет.

• исследование уровня гликированного гемоглобина для выявления ранних форм нарушения сахарного обмена
• определение тиреоидного профиля с исследованием уровней свободного тироксина и тиреотропного гормона (ТТГ, Т4 свободного) в сыворотке крови, с целью клинически значимых нарушений функций щитовидной железы
• определение уровня витамина В12 и фолиевой кислоты с целью предупреждения развития когнитивных нарушений

* важно: снижение концентрации витамина В12 менее 250 пмоль/л и фолиевой кислоты напрямую ассоциированы с риском развития деменции.

• определение концентрации гомоцистеина в крови для исключения гипергомоцистеинемии

* важно: гомоцистеин является важным фактором в формировании когнитивной дисфункции

• цитогенетическое исследование на наличие мутаций в генах APP, PSEN1, PSEN2

* важно: у пациентов с положительным семейным анамнезом деменции или при раннем начале заболевания

• исследование аномальных белков (бета-амилоида, тау-протеина и фосфорилированного тау-протеина) в спинномозговой жидкости - c дифференциально–диагностической целью, для подтверждения нейродегенерации альцгеймеровского типа. 

* важно: у пациентов с ранним началом или атипичным течением болезни Альцгеймера

• исследование системы гемостаза (с оценкой уровней фибриногена, протромбинового времени, протромбина по Квику, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени) для исключения возможной коагулопатии.

* важно: для лиц перенесших инсульт или имеющих высокий риск инсульта.

• серологический скрининг крови и ликвора на нейроинфекции (с определением суммарных антител к возбудителям иксодовых клещей Borrelia burgdorferi sensu lato, к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2, к бледной трепонеме (RW) в крови и спинномозговой жидкости) и на паранеопластические и аутоиммунные энцефалиты с целью исключения инфекционных и аутоиммунных процессов способных вызывать поведенческие и когнитивные нарушения

* важно: только при быстром прогрессировании когнитивных расстройств и деменции

Инструментальные методы исследования:

• КТ, МРТ головного мозга с целью выявления заболеваний, способных привести к развитию когнитивных нарушений, таких как нормотензивная гидроцефалия, хроническая субдуральная гематома, опухоль головного мозга, артериовенозная мальформация. Установления локализации и выраженности патологических изменений мозговой ткани.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) для диагностики/исключения эпилептического синдрома, аутоиммунного энцефалита, дисметаболической энцефалопатии, болезни Крейцфельдта-Якоба
• эхокардиография (ЭхоКГ) для исключения возможной сопутствующей патологии сердца.
• дуплексное сканирование экстракраниальных и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (УЗИ БЦА) для исключения патологии магистральных артерий головы и шеи.
• сцинтиграфия миокарда с радиофармацевтическим препаратом йобенгуан с целью дифференциации деменции с тельцами Леви от нормотензивной гидроцефалии, болезни Альцгеймера, сосудистой деменции.

* важно: только в сложных клинических случаях при подозрении на деменцию с тельцами Леви.

• полисомнография для верификации расстройств поведения в фазе сна с быстрым движением глаз.

* важно: только в сложных клинических случаях при подозрении на деменцию с тельцами Леви.

Иные диагностические исследования:

• проведение экспериментально-психологического исследования с целью оценки выраженности нервно-психических расстройств и функциональных нарушений, дифференциации выявленных когнитивных нарушений с аффективными расстройствами, которые нередко имитируют клиническую картину деменции («депрессивная псевдодеменция»).

* важно: исследование должно проводиться в утренние часы в отдельном помещении при достаточном освещении и исключении внешних раздражителей. Обследуемые должны слышать, понимать обращенную речь, иметь остроту зрения, достаточную для восприятия и выполнения заданий (допускается использование очков).

Лечение когнитивных расстройств: индивидуальный подход и комплексное воздействие на пациентов с различными степенями дефицита.

👉🏻 Подходы к лечению принципиально разнятся в зависимости от того, достигают ли когнитивные расстройства степени деменции; включают как лекарственные, так и немедикаментозные методы и подразумевают коррекцию не только когнитивных, но и других некогнитивных нервнопсихических нарушений.

• организация режима дня и спокойной обстановки дома, регулярная физическая активность, музыкальная терапия, терапия домашними животными, тактильные воздействия (массаж, прикосновения), а также клинико-психологическое консультирование, включая работу с родственниками и лицами, осуществляющими уход. 
• оптимизация артериального давления - с целью предупреждения развития серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы и их осложнений - инфаркта, инсульта, сосудистой деменции, ретинопатии или внезапной смерти с подбором антигипертензивной терапии в соответствии с актуальными терапевтическими рекомендациями c целью предупреждения дальнейшего прогрессирования когнитивного дефицита. Строгий контроль артериального давления.

*важно: достижение показателей систолического артериального давления 140-150 мм рт. ст.

• оптимизация физической активности с целью улучшения общего состояния когнитивной сферы (не менее 150 минут в неделю). 
• придерживаться принципов здорового питания («средиземноморская диета») с достаточным потреблением витаминов, микроэлементов, белка, растительной клетчатки, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при одновременном ограничении продуктов с высоким содержанием простых сахаров. Обилие фруктов и овощей, цельнозерновые продукты, листовая зелень, орехи и бобовые.
• выполнение упражнений для стимуляции когнитивных функций (проведение когнитивного тренинга) для улучшения повседневной активности. Может осуществляться как путем активных упражнений (когнитивного тренинга), так и за счет поддержания высокого уровня бытовой, социальной и профессиональной активности.
• отказ от курения, сокращение употребления алкоголя с целью предупреждения развития когнитивных нарушений.
• контроль гипергликемии с целью предотвращения прогрессирования когнитивных нарушений.
• назначение «гинкго двулопастного листьев экстракта» в дозе 120 мг х 2 р/сут на протяжении до 24 недель с целью уменьшении выраженности клинических проявлений когнитивного расстройства (уменьшении мнестических нарушений, тревожности, улучшении концентрации внимания).
• возможно использование и других ноотропных, метаболических, вазоактивных средств при когнитивных расстройствах, однако, отсутствует достоверная доказательная база об их эффективности. 

"Эффективное лечение деменции: персонализированный подход и комплексная стратегия для пациентов с разнообразными степенями тяжести деменции"

Медикаментозная терапия:

👉🏻 Для большинства нозологических форм когнитивных расстройств, достигающих степени деменции, основой терапии является применение базисных препаратов для лечения деменции, к которым относятся два типа препаратов – антихолинэстеразные средства (ИХЭ) и мемантин. Данные препараты способствуют улучшению общего функционального статуса пациента, качества жизни как самого пациента, так и окружающих его людей, оказывают положительное влияние на выраженность некогнитивных нервнопсихических расстройств.

• базисные препараты для лечения деменции, начальные, средние и максимальные дозы, схемы их наращивания представлены в таблице №5.

• назначение атипичных нейролептиков (антипсихотиков) в минимальных дозировках (хлорпротиксен, галоперидол, кветиапин (12,5-200 мг/сут), рисперидон (0,5-2 мг/сут)) 

*важно: при развитии поведенческих и психотических нарушений у пациентов с деменцией

• назначение противоэпилептических препаратов (вальпроевая кислота (250-750 мг/сут), габапентин, ламотриджин (12,5-100 мг/сут)).

*важно: у ажитированных пациентов с деменцией дополнительно к терапии нейролептиками

• применение антидепрессантов (сертралин, циталопрам, эсциталопрам, венлафаксин, миртазапин, дулоксетин, тразадон, агомелатин).

*важно: у пациентов с клинически значимой депрессией при отсутствии эффекта немедикаментозных мероприятий

• назначение снотворных препаратов со свойствами агонистов бензодиазепиновых рецепторов (циклопирролонов), антидепрессантов с седативным действием, мелатонина, бензодиазепина производных короткого действия (золпидем 2,5-10 мг/сут, зопиклон 3,75-7,5 мг/сут, залеплон 2,5-10 мг/сут, миртазапин 7,5-30 мг/сут, тразадон 50-150 мг/сут, мелатонин 3-12 мг/сут).
• назначение церебролизина – в качестве адъювантной терапии для использования в сочетании с базисными препаратами для лечения деменции

*важно: деменция легкой и средней степени — 20–30 мл в день в течение 4 нед (5 раз в неделю, то есть 20 инфузий на курс) внутривенно капельно, повторные курсы через 6 мес. Начальные дозы препарата рекомендуется постепенно повышать с 1-го по 3-й день от 5 до 30 мл в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида

• назначение пробной терапии препаратами, содержащими леводопу (300–450 мг/сут, допустимо до 1000 мг/сут).

*важно: при лечении двигательных нарушений, ассоциированных с цереброваскулярными расстройствами. 

Немедикаментозная терапия:

👉🏻 Немедикаментозные методы лечения доказали свою высокую эффективность и включают следующие мероприятия:

• лечебная физкультура (ЛФК) – с целью улучшения функционального состояния и предупреждение развития болезни, позитивного влияния на когнитивную сферу и поведенческие нарушения; повышение физической и умственной работоспособности, адаптация к внешним факторам; снятие утомления и повышение адаптационных возможностей.
• когнитивная стимуляция - с целью улучшения ежедневного функционирования и максимально возможной отсрочки нарастания проявлений симптомов деменции (собирание пазлов, игра в бинго, решение кроссвордов, судоку).
• эрготерапия – с целью восстановления или улучшения необходимых для повседневной жизни навыков, создание условий для развития и самореализации пациента через определённую занятость — повседневную активность, работу, продуктивную деятельность и досуг.
• когнитивно-поведенческая психотерапия – с целью воздействия на поведение человека, путем помощи в осознании и коррекции негативных мыслей, которые могут приводить к тревоге и депрессии, а также помощь в развитии позитивных навыков и стратегий для преодоления жизненных проблем, что в конечном итоге ведет к улучшению психического состояния человека.
• семейное клинико-психологическое консультирование – с целью предоставления пациентам, членам их семей, опекунам информации о заболевании, возможностях лечения и прогнозе, социальной помощи, а также юридических аспектах, на которые следует обратить внимание. Обучение взаимодействию с пациентом, вспомогательным речевым технологиям, организации пространства, и т.д.
• транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) – с целью положительного воздействия на нарушения ходьбы, спастичности, нарушения речи, постинсультные болевые синдромы, значимому уменьшению выраженности двигательных нарушений у пациентов с сосудистым паркинсонизмом.
• медико-логопедические занятия – с целью компенсации речевых нарушений 

*важно: при речевых нарушениях

• комплексный подход с профилактикой падений – с целью сохранения качества жизни пожилого человека и его независимости от посторонней помощи, а также сокращения экономических затрат. Регулярная физическая активность, рациональное питание с акцентом на достаточное потребление белка до 1,0-1,5 г / кг массы тела в сутки, организация безопасных условий проживания, которое включает в себя следующее:

• подбор удобной высоты мебели (кровати, кресел, унитаза и др.);

• обеспечение устойчивости мебели;

• установка поручней, особенно в санузле;

• использование нескользящих напольных покрытий;

• подбор напольного атравматичного покрытия (например, ковролин);

• устранение порогов там, где это возможно;

• достаточное, но не слишком яркое освещение;

• контрастные маркировки на лестницах и ступенях.

• подбор комфортной и нескользящей обуви (исключить обувь с каблуком, высота которого превышает 4,5 см; обувь без задника; обувь с задником, который может быть сжат более чем на 45°; полностью изношенная обувь или обувь на абсолютно плоской подошве). Использовать обувь на устойчивой, ровной платформе, с индивидуально подобранными специализированными стельками для коррекции некоторых нарушений походки и обеспечения правильного положения стопы. 

• использование ортезов голеностопного сустава для снижения риска падений.

• использование защиты для бедер ударопоглощающей или с распределением силы удара для профилактики перелома проксимального отдела бедренной кости при падении.

• назначение колекальциферола c/или без препаратов кальция пациентам с недостатком/дефицитом витамина D в составе комплекса мер для снижения риска падений

• достижение уровня систолического артериального давления 140-150 мм рт. ст. и не рекомендуется его снижение <130 мм рт.ст. с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий без повышения риска падений

• ежегодная оценка зрения и слуха у профильных специалистов

Профилактические меры: ключевые стратегии для поддержания здоровья и предотвращения когнитивного расстройства и деменции

🚨 Всем пациентам старшего возраста с когнитивными расстройствами и деменцией рекомендуется динамическое наблюдение у невролога, геронтолога, по показаниям у психиатра или врача общей практики 1 раз в 3–6 месяцев для оценки динамики состояния, оптимизации лечения и реабилитации. Оценка сопутствующих коморбидных заболеваний и их терапии осуществляется не реже 1 раза в 6 месяцев или по необходимости.

К основным факторам риска когнитивного снижения и деменции в старшем возрасте относятся 12 основных факторов, включающих образование в раннем периоде жизни, снижение слуха, артериальную гипертензию, ожирение в среднем возрасте, курение, алкоголь, депрессию, черепно-мозговые травмы, гиподинамию, загрязнение воздуха, социальную изоляцию и сахарный диабет у лиц старше 65 лет. 

Было подсчитано, что при успешном нивелировании эффектов всех 12 факторов, риск деменции в популяции снижается на 40%

👵🏻 Взрослые лица в возрасте 65 лет и старше должны иметь не менее 150 минут аэробной физической активности умеренной интенсивности в течение недели или не менее 75 минут активной аэробной физической активности в течение недели или эквивалентной комбинации умеренной и энергичной активности. Если лица этой возрастной группы не могут выполнять рекомендуемые объемы физической активности из-за состояния здоровья, они должны быть настолько физически активными, насколько позволяют их способности и условия.

➡️ На течение и исход когнитивных расстройств оказывают влияние как приверженность базисной медикаментозной терапии, своевременная компенсация сопутствующих соматических заболеваний, так и должная организация долгосрочного ухода. Необходимо контролировать приверженность пациента терапии, поскольку самостоятельный прием лекарственных препаратов в нужное время и в нужных дозировках такими пациентами затруднен. Пропуск приема или временный отказ пациента от базисной терапии деменции и симптоматического лечения негативно влияет на течение болезни и прогноз 🙅🏻‍♂️

_____________

Чтобы записаться на консультацию к врачу-психиатору Дугаржапу Вячеславовичу в наш медико-психологический центр, звоните в службу заботы «VERALIFE»

+7 (983) 438-30-88

или оставьте заявку на нашем сайте

veralife.ru

Наша группа в ТГ @veralifeulanude , здесь много подкастов, статей от наших специалистов и врачей на разные темы

Наше сообщество в ВК

vk.comВКонтакте | ВКонтакте

Подписывайтесь, будем дружить! И отмечайте наш #здоровьесveralife

#деменция #когнитивноерасстройство #альцгеймер #пожилыелюди #болезнь #психиатр #старение #старость