Анамнез пациента
Пациент 63-х лет поступил с диагнозом: синдром обструктивного апноэ сна тяжёлой степени, искривление перегородки носа, вазомоторный ринит.
Предъявлял жалобы на храп, остановки дыхания во сне, затруднение носового дыхания. Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы беспокоят уже в течение многих лет. От применения СИПАП-терапии пациент отказывается из-за неудобств в использовании.
Среди факторов риска присутствует ожирение (индекс массы тела 34,5). Пациент не курит, алкоголь употребляет 1-2 раза в месяц.
По данным объективного осмотра: перегородка носа искривлена влево, нижние носовые раковины увеличены, отёчные, после анемизации сокращаются.
Мягкое нёбо симметрично, гипотонично. Нёбный язычок по средней линии, увеличен. Нёбные миндалины в пределах дужек. Задние дужки широкие и провисают. Положение языка по Фридману (FTP) — 2-3.
По данным компьютерной сомнографии известно, что у пациента индекс апноэ-гипопноэ — 33,5. В положении на спине индекс апноэ-гипопноэ — 49,1. Уровень храпа в децибелах 45. При этом структура сна не нарушена. Эффективность сна также в норме.
Пациенту было рекомендовано проведение слип-эндоскопии для того, чтобы оценить на каких уровнях происходит сужение верхних дыхательных путей, за счёт каких структур возникает храп.
Слип-эндоскопия
Пациенту проведено эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей под седацией с помощью видеориноларингоскопа 2.9 мм от KARL STORZ. Для контроля глубины седации проводилось Bis-мониторирование, Bis-индекс держался на уровне 55-65.
На уровне мягкого нёба отмечено концентрическое сужение.
На уровне ротоглотки обструкция за счёт латеральных стенок. На уровне корня языка и надгортанника обструкции не выявлено. Храп за счёт флотации мягкого нёба и язычка. Проба со стабилизацией мягкого нёба фиброскопом положительна. Проба с выдвижением нижней челюсти – jaw lift - слабоположительная.
При повороте головы в стороны просвет верхних дыхательных путей увеличивался, что соответствовало данным сомнографии о наличии позиционной зависимости.
По результатам исследований, компьютерной сомнографии и слип-эндоскопии, пациенту были показаны две тактики лечения: консервативная (с использованием СИПАП-аппарата) и хирургическая (многоуровневная и поэтапная). Пациент отказался от применения СИПАП-терапии в пользу операции.
Операционный этап лечения СОАС
Первым этапом хирургического лечения, сразу после слип-эндоскопии, была выполнена коррекция внутриносовых структур в объёме септопластики и турбинопластики.
Вторым этапом выполнена репозиционная фарингопластика с использованием barb-нитей для того, чтобы устранить обструкцию на уровне ротоглотки.
Первым этапом репозиционной фарингопластики является тонзилэктомия, затем проводится выделение нёбно-глоточных мышц и перемещение их в анатомически более выгодное положение для расширения бокового и передние-заднего размера ретропалатального пространства.
Затем, по предварительно наложенной разметке, на мягкое нёбо через толщу мышц накладывается шов нитью с зазубринами (barbed suture). Этой же нитью нёбно-глоточные мышцы перемещаются и фиксируются кверху, кпереди и латерально в области hamulus и в области такого образования как крыловидно-нижнечелюстной шов, который представляет собой плотный фиброзный тяж.
Далее нить возвращается в толщу мягкого нёба, её свободные концы срезаются ножницами. Таким образом, нить остается погружённой в мягкие ткани глотки, укрепляя их подобно каркасу. При необходимости проводится увулотомия — частичная резекция нёбного язычка.
В конце операции допустимо наложение поверхностных узловых швов для полного ушивания открытых раненых поверхностей.
Продолжение следует...
Материал подготовила руководитель направления оториноларингологии GMS Hospital, к. м. н. Марьям Зауровна Джафарова специально для канала ENDOGURU