Перевод статьи Neuroimaging standards for research into small vessel
disease—advances since 2013 May 23, 2023 https://doi.org/10.1016/S1474-4422(23)00131-X
Болезнь малых сосудов (SVD) является распространенным явлением при старении и может проявляться в виде инсульта, когнитивного снижения, нейроповеденческих симптомов или функциональных нарушений. SVD часто сосуществует с нейродегенеративными заболеваниями и может усугублять когнитивные и другие симптомы, а также влиять на повседневную активность. Стандарты отчётности о сосудистых изменениях на нейровизуализации (STRIVE-1) классифицировали и стандартизировали различные признаки SVD, видимые на структурной МРТ. С тех пор появились новые данные об этих маркерах SVD, а также новые МРТ-последовательности и визуализируемые особенности. Становится более очевидной важность количественных биомаркеров визуализации для определения повреждений тканей, которые не видны на стандартной МРТ, тонких аномалий, видимых на МРТ с высоким магнитным полем, а также корреляций между поражениями и симптомами. Совместно с быстро развивающимися методами машинного обучения, эти показатели могут более комплексно отразить влияние SVD на головной мозг по сравнению с одними лишь структурными МРТ-признаками и могут служить промежуточными результатами в клинических испытаниях и в будущем в рутинной практике. Используя аналогичный подход, применённый в STRIVE-1, мы обновили рекомендации по нейровизуализации сосудистых изменений в исследованиях старения и нейродегенерации для создания STRIVE-2.
Введение
Болезнь малых сосудов головного мозга (SVD) вызывает около 25% ишемических инсультов, большинство внутримозговых кровоизлияний у пожилых людей (старше 65 лет), а также является основной причиной сосудистой деменции. SVD также связана с нарушениями подвижности, походки, нейроповеденческими и эмоциональными расстройствами. В 2013 году были опубликованы Стандарты отчетности о сосудистых изменениях на нейровизуализации (STRIVE-1), целью которых было уточнение определений признаков SVD на нейровизуализации, поощрение использования согласованной терминологии, а также улучшение понимания причин, симптоматики и прогноза SVD и содействие улучшению профилактики и лечения. STRIVE-1 фокусировался на таких признаках, как недавние субкортикальные инфаркты, лакуны предположительно сосудистого происхождения, гиперинтенсивности белого вещества предположительно сосудистого происхождения, периваскулярные пространства, церебральные микроизлияния и атрофия мозга.
С 2013 года произошло значительное улучшение понимания признаков SVD на нейровизуализации, включая изменения во времени, взаимосвязанность признаков, новые особенности визуализации SVD и улучшенные биомаркеры МРТ для оценки структурных и сосудистых нарушений мозга.
Для данного документа специалисты STRIVE собрались вновь для обновления стандартов и рекомендаций 2013 года по признакам нейровизуализации SVD. STRIVE-2 по-прежнему фокусируется на особенностях нейровизуализации и их применении в исследованиях, не затрагивая клинические особенности или управление SVD. Мы также обсудим новые особенности визуализации и ключевые количественные методы, которые требуют стандартизации для их более широкого применения в исследованиях.
Использование терминологии STRIVE-1
STRIVE-1 предложил терминологию для ключевых признаков SVD, описывающую характеристики изображений и избегавшую предположений о патологии, патофизиологии и клинических ассоциациях. Оптимальные термины должны быть конкретными, короткими и соответствовать предыдущему использованию, если оно было точным и без допущений. Наш систематический обзор литературы показал, что рекомендованные STRIVE-1 термины для гиперинтенсивностей белого вещества сосудистого происхождения, периваскулярных пространств и церебральных микроизлияний заменили другие вариативные термины для этих признаков. Однако рекомендованные термины для недавних субкортикальных инфарктов, лакун и атрофии мозга использовались менее широко. Мы пересмотрели эти термины, чтобы определить, можно ли предложить более интуитивные термины, следуя тому же процессу обзора, что и в STRIVE-1, для улучшения стандартов в исследованиях и клинической практике.
Методы
Мы собрали 50 экспертов — некоторых из STRIVE-1 и новых участников — с широким спектром экспертиз, географическим охватом и активностью в исследованиях SVD. Эти эксперты были разделены на десять рабочих групп. Каждый руководитель рабочей группы предоставил текст, основанный на доказательствах, и предложения, которые были обсуждены и согласованы всей группой. Мы пригласили четырех новых внешних консультантов, которые проверили финальный проект, прокомментировали и обсудили спорные вопросы или те моменты, которые, по их мнению, не были должным образом представлены или недостаточно четко описаны. Они не руководили рабочими группами и не участвовали в работе, предшествующей составлению текста.
Термины и определения для нейровизуализации признаков болезни малых сосудов
- Острый малый подкорковый инфаркт
Нейровизуализационные доказательства недавнего инфаркта в бассейне одной перфорирующей артериолы с визуальными признаками и клиническими симптомами, соответствующими поражению, произошедшему в течение последних нескольких недель (около 3 недель). - Лакуна (предположительно сосудистого происхождения)
Круглая или овальная субкортикальная полость, заполненная жидкостью (сигнал, аналогичный ликвору), диаметром до 15 мм, вероятно, являющаяся результатом повреждения ткани от недавнего малого субкортикального инфаркта, небольшого субкортикального кровоизлияния, инцидентного поражения, выявленного на диффузионно-взвешенной визуализации, или завершающей стадии кавитации в гиперинтенсивности белого вещества. - Очаги гиперинтенсивности белого вещества (предположительно сосудистого происхождения)
Нарушение сигнала переменного размера в белом веществе, которое гиперинтенсивно на изображениях, взвешенных по Т2, таких как FLAIR, без кавитации (сигнал отличается от сигнала ликвора). Поражения в субкортикальном сером веществе или стволе мозга не включаются в эту категорию, если не указано явно. Если включены гиперинтенсивности в глубоком сером веществе и стволе мозга, используется общее название "субкортикальные гиперинтенсивности". - Периваскулярное пространство
Пространство, заполненное жидкостью, следующее за типичным курсом сосуда, проникающего в мозг через серое или белое вещество; имеет сигнал, аналогичный ликвору на всех последовательностях; имеет круглую, овальную или линейную форму (в зависимости от направления среза) и диаметр, который обычно не превышает 2 мм при визуализации перпендикулярно ходу сосуда. - Церебральное микроизлияние
Маленькие (обычно 2–5 мм, иногда до 10 мм) участки потери сигнала с сопутствующим артефактом "блуминга" на Т2*-взвешенных или других МРТ последовательностях, чувствительных к восприимчивости. - Корковый поверхностный сидероз
Тонкие области гипоинтенсивности на Т2*-взвешенных или других МРТ последовательностях, чувствительных к восприимчивости, расположенные в или на поверхности коры головного мозга; может быть ограничен одним извилиной и соседними бороздами или распространяться на несколько областей мозга. - Атрофия мозга
Уменьшение объема мозга, не связанное с конкретным макроскопическим очаговым повреждением, таким как травма или инфаркт; таким образом, очаговые повреждения не включаются в эту меру, если это явно не указано. - Суммарная оценка болезни малых сосудов
Группировка признанных маркеров болезни малых сосудов, которая служит для суммирования общей нагрузки на головной мозг в единый индекс, оценку или унифицированную конструкцию. - Мелкий кортикальный инфаркт
Малые поражения, гипоинтенсивные на Т1-взвешенных, гиперинтенсивные на Т2-взвешенных или FLAIR, и изоинтенсивные на Т2*-взвешенных МРТ, оперативно определяемые как строго корковые и с верхним размером до 4 мм.
Мы систематически провели поиск в литературе, чтобы оценить гармонизацию терминологий STRIVE-1, а также новые находки. Мы опросили группу STRIVE-2 относительно их текущих клинических и исследовательских протоколов сбора данных (приложение стр. 2). Как и в STRIVE-1, термины и определения должны отражать характеристики визуализации и избегать предположений о механизмах или патологических изменениях, особенно когда механизмы и патология недостаточно изучены, чтобы избежать предвзятости в будущих исследованиях SVD, то есть нужно описывать то, что вы видите, а не то, что, как вам кажется, вы видите.
Мы использовали метод Дельфи, который включал широкие и прозрачные обсуждения в рабочих группах, а также во всей группе на двух семинарах, и анонимное онлайн-опрос на спорные темы, прежде чем был окончательно утвержден консенсус-документ. STRIVE-2 обновит запись STRIVE-1 в руководящих принципах отчетности на платформе EQUATOR Network. Для упрощения применения и интерпретации STRIVE-2 мы предоставляем дополнительные детали по особенностям SVD с необычными проявлениями, предостережениями в интерпретации, а также временной эволюцией и границами между характеристиками (приложение стр. 8–22, 30–33).
STRIVE-2 основывается на STRIVE-1 и расширяет его, сосредотачиваясь на новых знаниях о SVD, избегая при этом повторения предыдущей информации. Поэтому STRIVE-2 следует читать и использовать вместе с STRIVE-1.
Обновление характеристик визуализации, определенных в STRIVE-1
Недавний малый субкортикальный инфаркт
Недавний малый субкортикальный инфаркт описывает данные нейровизуализации о недавно перенесенном инфаркте (то есть произошедшем в течение последних нескольких — около 3 — недель) в бассейне одной перфорирующей артерии, с признаками на изображении и клиническими симптомами, соответствующими поражению (панель). Среди всех терминов, предложенных STRIVE-1, термин "недавний малый субкортикальный инфаркт" применяется наименее последовательно, его часто называют "острым лакунарным инфарктом" или другими терминами. Однако авторы реже используют термин "лакуна" для описания недавних — неконвертированных — поражений. В STRIVE-2 обсуждалось более интуитивное название, но после голосования по шести вариантам, термин "недавний малый субкортикальный инфаркт" остался предпочтительным с большим отрывом. Термин "недавний" был выбран вместо "острый" по тем же причинам, что и в STRIVE-1 — то есть термин "инфаркт" используется осторожно, поскольку истинная патология не до конца известна. Территория одной перфорирующей артерии была операционализирована в STRIVE-1 с использованием критерия размера — максимальный диаметр очага по оси не более 20 мм. Недавние малые субкортикальные инфаркты ассоциируются с другими признаками SVD, что поддерживает теорию о внутреннем нарушении мелких сосудов.
Не все недавние малые субкортикальные инфаркты обусловлены внутренней болезнью перфорирующих артерий (см. рисунок 1A). Недавний малый субкортикальный инфаркт явно связан с соответствующими клиническими симптомами, то есть с очаговым неврологическим дефицитом. Эта связь с клиническими симптомами отклоняется от принципа STRIVE-1 использовать только характеристики визуализации, но существенно улучшает ясность определения этой характеристики SVD. Термин не применяется к так называемым скрытым поражениям, которые либо бессимптомные, либо связаны с атипичными нейробихевиоральными симптомами и признаками, или с более тонким или постепенным неврологическим ухудшением с течением времени (см. рисунок 1B). Природа этих скрытых поражений в настоящее время менее понятна, чем у инфарктных поражений, и такие поражения в настоящее время не рассматриваются как основная характеристика, а как новая характеристика SVD (см. раздел о новых характеристиках SVD). Неинтринсивные причины, ассоциации с болезнью крупных артерий, связанные с недавними малыми субкортикальными инфарктами, и диагностика при острых состояниях рассматриваются более подробно в приложении (стр. 8, 9, 30).
С момента STRIVE-1 возникла большая изменчивость в остаточных проявлениях недавних малых субкортикальных инфарктов, включая исчезновение, лакуны диаметром менее 3 мм (см. следующий раздел), кавитацию, гемосидерин (гипоинтенсивный по T2*) по краю лакуны, или небольшую гемосидериновую (гипоинтенсивную по T2*) размазню без других остаточных последствий (см. рисунок 2, приложение стр. 10–12, 31–33). Деградация беломаторных трактов вокруг недавних малых субкортикальных инфарктов может привести к новым соседним гиперинтенсивностям белого вещества (называемым капом, если они находятся выше, или треком, если ниже недавних малых субкортикальных инфарктов). Источники изменчивости в конечных проявлениях неясны, но могут включать первоначальный размер поражения, повреждение ткани, воспаление, сопутствующие заболевания, расположение, микроциркуляторные вариации или индивидуальные уязвимости.
Лакуны (предполагаемого сосудистого происхождения)
STRIVE-1 определил лакуну предполагаемого сосудистого происхождения как круглую или овальную, субкортикальную, заполненную жидкостью (похожа на ликвор) полость, которая может возникать по нескольким причинам (см. рисунок 3). Лакуны могут быть больше в семиовальном центре и базальных ганглиях, чем в других участках мозга. Размеры лакун определены в диапазоне 3–15 мм (в аксиальной плоскости); однако теперь ясно, что лакуны менее 3 мм могут быть конечным результатом недавнего малого субкортикального инфаркта (см. рисунок 2, приложение стр. 31–33). Также иногда периваскулярные пространства могут превышать 3 мм в диаметре. Лакуны, возникшие в результате недавнего малого субкортикального инфаркта, могут не иметь гиперинтенсивного по T2 ободка. Поэтому идеальное различие лакун от периваскулярных пространств невозможно установить только по размеру или ободку, и поэтому следует также учитывать форму, соседние периваскулярные пространства и сигналы окружающих тканей (приложение стр. 10–12).
Использование термина "лакуна" остается переменным (приложение стр. 29), но мы не смогли найти лучший термин. Поэтому мы по-прежнему рекомендуем использовать "лакуна", но ограничиваем его использование до кавитированных поражений и добавляем "предполагаемого сосудистого происхождения" только тогда, когда есть разумная уверенность, что она последовала за сосудистым повреждением (панель).
В общем, лакуна не должна связываться с инфарктом, если нет уверенности, что она возникла в результате малого субкортикального инфаркта, поскольку лакуны могут также возникать из-за геморрагий, появляться de novo в здоровых тканях или находиться внутри или на краях гиперинтенсивных участков белого вещества.
Лакуна как минимум удваивает будущий риск инсульта у людей, которые ранее не имели инсульта, и наличие лакуны увеличивает риск плохих долгосрочных исходов у людей, которые ранее перенесли инсульт. Лакуны оцениваются визуально на T1-взвешенных, T2-взвешенных и в режимах подавления жидкости.
Лакуны оцениваются визуально на Т1-взвешенных, Т2-взвешенных и FLAIR (инверсионное восстановление с подавлением жидкости) изображениях, с учетом их количества и локализации. Дополнительно может использоваться объем полости, для чего разрабатываются автоматические методы. Кроме того, для выявления новых (инцидентных) лакун требуются строгие критерии визуализации и валидированные методы.
Очаги гиперинтенсивности белого вещества (предположительно сосудистого происхождения)
Гиперинтенсивности белого вещества, предположительно сосудистого происхождения — наиболее изученная характеристика заболевания мелких сосудов (SVD). Они выглядят гиперинтенсивными на Т2-взвешенных МРТ секвенциях (предпочтительно FLAIR) и обычно симметричны между полушариями (рисунок 3). Термин «гиперинтенсивности белого вещества предположительно сосудистого происхождения», предложенный в STRIVE-1, получил широкое распространение и рекомендуется к использованию, избегая таких терминов, как «ишемические гиперинтенсивности белого вещества» (приложение, стр. 23). Термин «субкортикальные гиперинтенсивности», используемый для описания очагов в глубоком сером веществе или стволе мозга, по-прежнему полезен.
Гиперинтенсивности белого вещества связаны с повышенным риском инсульта в будущем, тяжестью инсульта, когнитивным снижением, смертью, зависимостью, нарушением походки и нейропсихиатрическими симптомами, и затрагивают все основные когнитивные домены, включая память. Гиперинтенсивности белого вещества обычно увеличиваются с возрастом и со временем, однако количество очагов, зарегистрированное у здоровых людей, значительно варьируется в зависимости от возраста по причинам, которые пока не до конца понятны. Это препятствует предоставлению надежных нормативных данных, стратифицированных по возрасту.
Гиперинтенсивности белого вещества указывают на зоны повреждения ткани, которые распространяются на окружающие здоровые участки, что можно выявить с помощью количественной визуализации. Гиперинтенсивности белого вещества также могут уменьшаться в размерах, возможно, из-за разрешения избыточной интерстициальной жидкости до того, как произойдет постоянное повреждение.
Гиперинтенсивности белого вещества ассоциируются с нарушением реактивности мозговых сосудов, повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера, увеличенной сосудистой пульсативностью, венозным коллагенозом и сниженным церебральным кровотоком в покое в кросс-секционных исследованиях, однако продольная связь между гиперинтенсивностями белого вещества и церебральным кровотоком остается неясной.
Хотя существует множество полуавтоматических и автоматических методов для оценки гиперинтенсивностей белого вещества, их воспроизводимость и сопоставимость еще недостаточно глубоко охарактеризованы. Разрабатываются алгоритмы на основе глубокого обучения, однако они все еще требуют валидации. Таким образом, хорошо валидированные визуальные шкалы, описанные в STRIVE-1 и HARNESS, по-прежнему полезны.
Периваскулярные пространства
Периваскулярные пространства — это заполненные жидкостью округлые, овальные или линейные пространства, которые следуют типичному ходу мелких перфорирующих сосудов через белое или глубокое серое вещество (рисунок 3). STRIVE-1 предложил использовать термин «периваскулярное пространство» для обозначения видимых на МРТ периваскулярных пространств (без использования прилагательного «расширенные»), который получил широкое распространение (панель; приложение стр. 29). На МРТ головного мозга сигнал периваскулярных пространств схож с сигналом цереброспинальной жидкости. Если они не расположены внутри гиперинтенсивностей белого вещества, обычно нет ободка гиперинтенсивного на Т2. Периваскулярные пространства обычно имеют максимальный аксиальный диаметр менее 3 мм (панель; приложение стр. 11-12). Они наиболее заметны в базальных ганглиях и центре полуовального центра, но их не следует путать с единичными периваскулярными инвагинациями, обнаруженными в нижних отделах базальных ганглиев.
Т2-взвешенные и секвенции с чувствительностью к восприимчивости, а также МРТ с полем 7 Тесла показали, что видимые на МРТ периваскулярные пространства преимущественно периартериолярные. Количество периваскулярных пространств увеличивается с возрастом и наличием сосудистых факторов риска, и они обладают высокой наследственностью. Ассоциации с возрастом и факторами риска варьируются в зависимости от локализации, что может указывать на различие патофизиологических механизмов по анатомическому распределению.
В диагностических критериях Бостон 2.0 для церебральной амилоидной ангиопатии большое количество периваскулярных пространств в центре полуовального центра в сочетании с единственным строго лобарным геморрагическим признаком (например, внутримозговое кровоизлияние, церебральный микрокровоизлияние или корковый поверхностный сидероз) указывает на вероятную церебральную амилоидную ангиопатию. Хотя небольшое количество периваскулярных пространств может быть физиологическим в широком возрастном диапазоне, большое количество периваскулярных пространств связано с общими неврологическими заболеваниями (например, инсультом, церебральной амилоидной ангиопатией и болезнью Альцгеймера).
Периваскулярные пространства могут появляться на МРТ головного мозга раньше, чем лакуны или церебральные микрокровоизлияния, и предшествуют гиперинтенсивностям белого вещества. Они могут отражать нарушение выведения интерстициальной жидкости и продуктов обмена из мозга, при этом снижение выведения отходов, возможно, происходит во время сна.
Периваскулярные пространства количественно оцениваются с помощью визуальных шкал, которые удобны для клинических исследований, но не обладают высокой чувствительностью. В настоящее время доступны компьютерные методы для количественной оценки нескольких параметров периваскулярных пространств. Эти методы показывают повышенную чувствительность для выявления ассоциаций с гиперинтенсивностями белого вещества, диаметрами сетчаточных сосудов (например, суженными артериолами и расширенными венулами, которые служат прокси для церебральных мелких перфорирующих артериол и венул) или генетическими вариантами, отражающими соответствующие механизмы сосудистой дисфункции. Для лучшего обнаружения периваскулярных пространств рекомендуется использование Т2-взвешенных изображений высокого разрешения, но также можно использовать Т1-взвешенные изображения.
Церебральные микрокровоизлияния
Церебральные микрокровоизлияния были определены в рамках STRIVE-1 как небольшие, обычно диаметром 2–5 мм, поражения с низким сигналом на МРТ в последовательностях T2* или в последовательностях с чувствительностью к восприимчивости. Этот термин получил широкое распространение.
МРТ-направляемые нейропатологические исследования показали, что большинство поражений, соответствующих этим критериям визуализации, действительно представляют собой микрокровоизлияния при гистологическом исследовании. Церебральные микрокровоизлияния могут встречаться в различных анатомических областях. Типичные локализации включают корковое серое вещество и юкстакортикальное белое вещество при церебральной амилоидной ангиопатии или глубокие структуры головного мозга при артериолосклерозе (например, глубокое серое вещество, белое вещество и ствол мозга). Эти патологии могут пересекаться и иметь общие патофизиологические механизмы, такие как утолщение стенок сосудов, их ремоделирование и нарушение барьера между кровью и мозгом, которое может быть вызвано накоплением амилоида β, артериолосклеротической васкулопатией или обеими патологиями.
Строго лобарные микрокровоизлияния у пожилых пациентов старше 65 лет являются хорошим диагностическим признаком церебральной амилоидной ангиопатии. Однако другие патологии также могут встречаться. Смешанные глубокие и лобарные микрокровоизлияния, скорее всего, отражают артериолосклероз.
Система оценки Microbleeds International Collaborative Network может предсказывать риски возникновения внутримозговых кровоизлияний и ишемического инсульта во время антитромботической терапии для вторичной профилактики инсульта. Однако абсолютные риски повторного ишемического инсульта превышают риск внутримозгового кровоизлияния, что предполагает, что наличие церебральных микрокровоизлияний не должно влиять на применение антиагрегантных или антикоагулянтных препаратов для вторичной профилактики.
В случае церебральной амилоидной ангиопатии вклад микрокровоизлияний в прогнозирование будущих лобарных кровоизлияний минимален, если также учитывается наличие коркового поверхностного сидероза. Тем не менее, корковый поверхностный сидероз является сильным предиктором будущих клинических событий, таких как риск внутримозговых кровоизлияний, функциональное снижение и деменция после внутримозгового кровоизлияния.
Внутримозговые кровоизлияния и другие геморрагические маркеры
Около 85% случаев внутримозговых кровоизлияний (ВМК) вызываются церебральной сосудистой болезнью (CVB). В рамках STRIVE-1 был предложен термин "спонтанные внутримозговые кровоизлияния, предполагаемые вследствие CVB", заменивший термин "первичные внутримозговые кровоизлияния". Это изменение было введено, поскольку термин "первичные" плохо определен и может препятствовать исследованию других возможных причин ВМК.
ВМК, вызванные CVB, включают артериолосклеротическую васкулопатию (патологию перфорирующих артерий) и церебральную амилоидную ангиопатию (CAA). CAA обычно ассоциируется с лобарными ВМК. Инструменты для оценки и классификации ВМК на глубокие и лобарные, такие как cerebral haemorrhage anatomical rating instrument (валидированный для КТ и МРТ), могут помочь в выявлении пациентов с повышенным риском CAA.
Эдинбургские критерии для CAA, основанные на двух КТ-маркерах (подпаутинное распространение и пальцеобразные проекции внутримозговых кровоизлияний) и генотипе APOE, могут помочь диагностировать ВМК, связанные с CAA, на острой стадии, когда МРТ может быть недоступна. Эти критерии показали хорошую корреляцию с Бостонскими критериями, которые основаны на МРТ, для диагностики ВМК, вызванных спорадической или наследственной CAA.
Атрофия мозга
STRIVE-1 определяет атрофию мозга как «снижение объема мозга, не связанное с конкретными макроскопическими очаговыми повреждениями, такими как травмы или инфаркты». Идеально, если атрофия мозга оценивается на основе уменьшения объема при нескольких обследованиях. При одноразовом исследовании необходимо использовать эталонные данные (например, объем внутричерепного пространства), валидированные шкалы и локальные или глобальные компьютерные нормы. Предпочтение отдается термину "атрофия мозга", а не "объем мозга", когда речь идет о потере объема, связанной с церебральной сосудистой болезнью (CVB).
Атрофия мозга не является специфическим маркером CVB, и сопутствующие нейродегенеративные заболевания могут играть значительную роль в развитии атрофии. Тем не менее, атрофия мозга часто наблюдается при CVB и имеет прогностическую ценность. Начиная с STRIVE-1, интерес к атрофии мозга в контексте CVB значительно возрос, и число публикаций по этой теме утроилось в период с 2014 по 2021 годы по сравнению с предыдущими семью годами. Атрофия может проявляться как субкортикально (например, увеличение объема желудочков), так и кортикально (например, истончение коры и расширение борозд).
Механизмы атрофии могут включать вторичную дегенерацию трактов, фокальные потери коры и накопление мелких очагов, таких как кортикальные микроинфаркты. Региональная атрофия, в том числе гиппокампальная, может перекрываться с атрофией, ассоциированной с нейродегенеративными процессами, такими как болезнь Альцгеймера, хотя пространственные паттерны атрофии при CVB требуют дальнейшего изучения. Поскольку атрофия мозга не специфична для CVB, необходимо учитывать сопутствующие патологии.
Методы измерения атрофии мозга значительно варьируются, с увеличением использования автоматизированных методов; при этом визуальные шкалы остаются полезными. Макроскопические очаги, включая сосудистые поражения, могут затруднить измерение атрофии, и на данный момент нет единого мнения, как их учитывать при расчетах. Измерения толщины коры требуют обширной пост-обработки, которая подвержена ошибкам в случаях выраженной CVB, также из-за влияния CVB на контраст серого и белого вещества. Чтобы улучшить согласованность и избежать проблем с пост-обработкой, количественные измерения атрофии мозга следует проводить только после стабилизации любых острых поражений на МРТ. Обработка данных от пациентов с тяжелой CVB должна проводиться с соблюдением специальных процедур контроля качества.
Контекст, терминология и определения признаков на изображениях после STRIVE-1
Контекст
Одной из задач STRIVE-1 была разработка шкалы визуализации для суммирования общей тяжести церебральной сосудистой болезни (СВБ). Основными причинами были необходимость предсказания исходов и улучшение отбора и стратификации участников для клинических испытаний. На данный момент доступно несколько шкал, использующих визуальные оценки, в основном для МРТ. Одна из первых и наиболее широко используемых — это общая шкала СВБ (total SVD score), которая включает гиперинтенсивности белого вещества, лакуны, периваскулярные пространства и церебральные микрокровоизлияния, и обладает хорошей конструктивной валидностью. Другие шкалы представляют собой модификации общей шкалы СВБ, некоторые из них специально адаптированы для диагностики церебральной амилоидной ангиопатии или для КТ.
Эти шкалы всё ещё находятся в стадии разработки, и необходима дальнейшая работа для достижения полной генерализуемости. Сводный балл СВБ может быть полезен для статистического анализа или в клинической практике, однако пока не ясно, насколько общее комбинированное оценивание имеет преимущество по сравнению с оцениванием отдельных признаков, и в каких клинических ситуациях оно наиболее полезно.
Терминология
Анализ 1755 аннотаций показал, что 748 из них рассматривали мультивариативные маркеры СВБ, из которых 198 изучали различные комбинации отдельных маркеров СВБ. Остальные 1007 аннотаций оказались нерелевантными и не были включены. Что касается терминологии, 73 исследования использовали термин «церебральная болезнь мелких сосудов» (cerebral small vessel disease), а 34 исследования использовали другие термины для обозначения той же патологии, а 26 исследований использовали термин «нагрузка церебральной болезни мелких сосудов» (cerebral small vessel disease burden), причём в 29 работах использовался дополнительный квалификатор «общая» (total). Кроме того, 49 исследований сочетали маркеры СВБ с показателями, связанными с болезнью Альцгеймера, включая отложения амилоида β и тау-белка, и 30 исследований сочетали маркеры СВБ с атрофией мозга (например, индекс здоровья мозга).
Мы предлагаем использовать термин «сводный балл СВБ» (summary SVD score), избегая слово «общий» (total), так как не существует действительно полного балла, и избегая слов «нагрузка» и «бремя» (burden, load), чтобы избежать эмоциональных ассоциаций.
Определения
Мы определяем сводный балл СВБ как любую комбинацию общепризнанных маркеров СВБ, объединённых в единый индекс, балл или унифицированную конструкцию. Мы поддерживаем включение маркеров, определённых в STRIVE-1. Для межисследовательских сравнений мы рекомендуем использовать валидированные шкалы и методы количественной оценки. Однако, мы подчёркиваем важность включения новых маркеров и методов визуализации по мере их появления. Включение автоматизированных методов для оценки объёма гиперинтенсивностей белого вещества, лакун, периваскулярных пространств, церебральных микрокровоизлияний или диффузионных метрик выглядит многообещающим, но требует валидации.
Мы обсудили включение клинических и функциональных показателей в баллы СВБ, но согласились сосредоточиться на нейровизуализационных маркерах из-за значительных различий в не визуальных переменных между исследованиями.
Для отчётности мы рекомендуем ссылаться на валидированные шкалы и, что особенно важно, отмечать любые их адаптации. Шкалы, включающие простые качественные визуальные оценки, интуитивно понятны и полезны в клинической практике. Включение количественных методов может повысить чувствительность, но может быть сложно применимо за пределами исследовательских условий. Новые шкалы требуют тщательной валидации и тестирования на разнообразных популяциях и должны быть адаптированы под конкретные задачи — например, в качестве прогностического маркера.
