Примерно за два месяца до обращения к нам в клинику пациентка самостоятельно выявила уплотнение в правой молочной железе. Буквально за два месяца уплотнение заметно увеличилось в размерах.
По данным УЗИ выявлена опухоль правой молочной железы размером до 3 см.
Первым делом под местной анестезией я выполнил трепан-биопсию опухоли, по данным гистологического исследования диагностирован инвазивный рак молочной железы умеренной степени злокачественности (G2).
После подтверждения злокачественного характера опухоли полученный при биопсии материал направлен на иммуногистохимическое исследование для определения биологического подтипа (всего существует 5 разных подтипов рака молочной железы и все они лечатся по-разному).
По данным иммуногистохимического исследования опухоль оказалась гормонзависимой (гормонпозитивной) - подтип рака люминальный В, Her2-негативный. Прогноз при гормонзависимых типах рака молочной железы более благоприятный, поскольку в этом случае после операции назначается гормонотерапия, которая снижает риск рецидива и прогрессирования заболевания.
По данным компьютерной томографии органов грудной клетки+брюшной полости+малого таза с контрастированием в правой молочной железе определяется округлое образование с относительно четкими контурами размерами до 25х22х31мм. Признаки регионарного и отдаленного метастазирования отсутствуют.
Таким образом, болезнь была диагностирована на IIA стадии – это ранний рак молочной железы с благоприятным прогнозом.
Люминальный В рак молочной железы IIA стадии лечится хирургически, после операции возможно назначение четырех курсов химиотерапии при наличии факторов неблагоприятного прогноза, таких как высокая степень злокачественности опухоли G3, низкий уровень рецепторов эстрогенов, высокий уровень Ki67.
У пациентки в данном клиническом примере присутствует два фактора неблагоприятного прогноза из трех возможных – это низкий уровень рецепторов эстрогенов (только 10% опухолевых клеток содержат рецепторы к эстрогенам), а также высокий уровень Ki67 – 80% (уровень 30% и более считается высоким). Учитывая наличие двух факторов неблагоприятного прогноза, принято решение о хирургическом лечении с последующим проведением четырех курсов профилактической химиотерапии, а уже после химиотерапии – лучевая терапия (15 или 25 сеансов) и гормонотерапия продолжительностью от 7 до 10 лет, в зависимости от назначенных препаратов.
На первом этапе выполнено органосохраняющее лечение – резекция правой молочной железы с поиском и удалением трех сторожевых лимфоузлов.
Операция была выполнена через 10 дней после первичного обращения: биопсию опухоли я сделал в день первичного обращения, гистологию сделали в срочном режиме за 2 суток, иммуногистохимию за 6 дней, компьютерную томографию выполнили сразу после гистологического исследования. Ещё пару дней ушло на предоперационное обследование и планирование хирургического лечения.
По результатам гистологического исследования сторожевых лимфоузлов признаков опухолевого роста выявлено не было, что позволило не удалять остальные лимфоузлы и избежать таким образом развития у пациентки лимфостаза в будущем.
После операции удаленная часть молочной железы с опухолью была отправлена на гистологическое исследование, которое подтвердило радикальный характер операции, то есть то, что опухоль удалена полностью.
Обращает на себя внимание тот факт, что после гистологического исследования удаленной опухоли степень её злокачественности повысилась с G2 (умеренной) до G3 (высокой) – это ещё один фактор неблагоприятного прогноза.
Далее я направил удаленную опухоль на повторное иммуногистохимическое исследование – и очень хорошо, что это было сделано, поскольку это исследование подтвердило другой биологический тип опухоли, что изменило тактику лечения.
По результатам послеоперационного ИГХ был диагностирован тройной негативный тип опухоли, а это значит, что вместо запланированных 4 введений химиопрепаратов нужно делать 16, а гормонотерапию назначать не нужно, поскольку тройной негативный тип опухоли не является чувствительным к гормонотерапии.
Прогноз: 15-летняя выживаемость при трижды-негативном раке молочной железы IIA стадии составляет около 70%.
Данный клинический промер демонстрирует нам важность повторного иммуногистохимического исследования опухоли после операции, поскольку его результаты могут повлиять на прогноз и лечебную тактику. Повторная ИГХ позволила назначить правильное количество курсов химиотерапии и избежать необоснованного назначения длительной многолетней гормонотерапии.
