Головная боль — это боль в любой части головы, включая волосистую часть кожи головы, верхнюю часть шеи, лицо и внутреннюю часть головы. Головные боли являются одной из наиболее распространенных причин обращения к врачу.
Существует много различных вариантов головной боли, согласно Международная классификация головной боли 3-го пересмотра от 2018 года (Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS)) выделяют более 100 различных вариантов головной боли. Специфика диагностики, профилактики и лечения при разных вариантах головной боли, разумеется, имеет ряд существенных отличий. Именно поэтому предварительный неврологический осмотр, подробнейший расспрос пациента со стороны врача, грамотный сбор анамнеза имеют определяющую роль в постановке правильного диагноза и назначении эффективных методов профилактики и лечения.
Все виды головной боли принято разделять на:
- первичные головные боли,
- вторичные головные боли
- краниальные невралгии (или лицевые боли).
К первичным головным болям следует отнести в первую очередь:
- Мигрень;
- Головную боль напряжения;
- Тригеминальную (вегетативную) цефалгию.
Вторичные головные боли связаны с различными состояниями (в том числе инфекциями, патологией сосудов, травмами, интоксикациями, различными психогенными факторами и т.д.).
К краниальным невралгиям относят варианты боли в области головы и лица, связанные с поражением различных черепных нервов (чаще всего тройничным).
Тем не менее, при всем многообразии головных болей, чаще всего в клинической практике врачи встречаются с мигренью, головной болью напряжения, абузусной болью (боль от чрезмерного приема анальгетиков, так называемая лекарственная головная боль), психогенной болью (вариант головной боли напряжения).
В диагностике головной боли важнейшее значение имеет расспрос пациента: когда появилась головная боль, как часто болит, в какое время суток обычно болит, взаимосвязь с положением тела в пространстве, взаимосвязь с нагрузками, с артериальным давлением и пульсом, с месячными, с режимом сна, с режимом питания, какова интенсивность головной боли, где локализуется боль и куда отдает, как начинается и как проходит приступ, характер боли (давит, ноет, колет, режет, распирает, пульсирует, сжимает, жжет и т.д.), наличие во время боли тошноты и рвоты, свето- и звукобоязни, чем купируется головная боль, частота приема обезболивающих и их эффективность, какие другие препараты принимает пациент постоянно или систематически (особенно важно в отношении оральных контрацептивов), сопровождается ли головная боль другими симптомами, бывают ли перед приступами какие-либо предвестники головной боли, качество сна, наличие тревоги и стресс-факторов, сопутствующие заболевания, наличие травм и операций в анамнезе и т.д. и т.п.
Настораживают головные боли которые локализуются только с одной стороны (без смены сторон), боли четко связанные с положением в пространстве, боли сопровождающиеся выраженной вегетативной симптоматикой (например, рвота), боли провоцируемые настуживанием, четко связанные с повышением артериального давления, головные боли с очаговой неврологической симптоматикой и/или наличием оболочечных симптомов.
Для удобства специалисты могут использовать ряд опросников, направленных на быстрое получение необходимой информации (используют опросники, определяющие интенсивность боли (например, визуальная аналоговая шкала (ВАШ)), наличие тревоги и депрессии и т.д.).
Среди методов инструментальной диагностики при головной боли чаще всего используют: магниторезонансную томографию (МРТ) (как правило, головного мозга, артерий и вен головного мозга, шейного отдела позвоночника), компьютерную томографию (как правило головного мозга, артерий головного мозга), рентгенограмму шейного отдела позвоночника с функциональными пробами и прицельный снимок 1-2 шейных позвонков, ультразвуковое исследование сосудов шеи и головного мозга, электроэнцефалографию (ЭЭГ) и т.д. Объем обследования в каждом конкретном случае определяется индивидуально лечащим врачом.
В основном инструментальные методы исследований позволяют исключить какие-либо серьезные конкурентные причины головной боли – аневризмы сосудов головного мозга, опухолевые образования и т.д. Наиболее частые варианты головной боли (мигрень, головная боль напряжения и т.д.) в основном диагностируются на основании подробного расспроса пациента и неврологического осмотра.
Наиболее частые варианты головной боли:
Мигрень – это хроническое заболевание, главным клиническим проявлением которого являются периодические приступы сильной головной боли, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой, звука- и светобоязнью. Среди основных видов мигрени следует выделять мигрень с аурой, мигрень без ауры и мигренозный статус. В классификацию мигрени также включены и более редкие ее варианты, например, ретинальная мигрень, офтальмоплегическая, гемиплегическая и другие варианты. Для мигрени характерны периодически повторяющиеся приступы продолжительностью 4-72 часа. Типичными признаками головной боли являются: односторонняя локализация, пульсирующий характер, средняя или высокая интенсивность, ухудшение при обычной физической активности и наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и/или фотофобия и фонофоби, возможно наличие односторонних полностью обратимых зрительных, сенсорных или других церебральных симптомов, которые обычно развиваются постепенно, и после которых обычно возникает головная боль и сопутствующие мигренозные симптомы.
Головная боль напряжения относится к преобладающим формам головной боли среди населения, ее распространенность в течение жизни в общей популяции варьирует от 30% до 78% по данным различных исследований. Хотя изначально головная боль напряжения рассматривалась как преимущественно психогенное расстройство, результаты нескольких исследований, подтвердили ее нейробиологическую природу. Для головной боли напряжения характерны нечастые эпизоды головной боли, обычно двусторонней, давящего или сжимающего характера, легкой или умеренной интенсивности, продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. Боль, как правило, не усиливается при обычной физической нагрузке и не сопровождается тошнотой, однако может отмечаться фотофобия или фонофобия.
Лечение головной боли во многом определяется ее типом, наличием тех или иных сопутствующих заболеваний. Стратегия лечения и профилактики головной боли определяется специалистом, всегда носит строго персонифицированный характер. Сосудистые и/или нейропротективные препараты, как правило не оказывают какого-либо существенного терапевтического эффекта на головную боль! Назначение анальгетиков (нестероидных противовоспалительных и т.п.) при хронической головной боли не может являться стратегическим вариантом лечения!
Общие принципы лечения головной боли:
- При мигрени для купирования головной боли применяют препараты из группы триптанов, для профилактики мигрени используют b-блокаторы, противоэпилептические препараты, антидепрессанты, введение ботулинотоксина, инъекции моноклональных антител. Вспомогательно можно использовать нестероидные противовоспалительные, венотоники, миорелаксанты и т.д.;
- При головной боли напряжения в качестве профилактики используют антидепрессанты, введение ботулинотоксина, венотоники, миорелаксанты и т.д.;
- При абузусном характере боли обязательным условием является стратегия отказа от приема классических анальгетиков или значительного сокращения их приема;
- Если головная боль ежедневная или систематическая на протяжении более 6 мес. рекомендовано назначение антидепрессантов и проведение психотерапии;
- Важным компонентом лечения являются реабилитационные мероприятия: ежедневная или регулярная лечебная физкультура, периодические курсы массажа, по показаниям мануальная терапия, рефлексотерапия, кинезиологическое тейпирование, гирудотерапия, физиотерапия;
- При мигрени, головной боли напряжения, тригеминальной краниалгии и невралгии высокой эффективностью обладает транскраниальная магнитная стимуляция;
- Важным в лечении любого варианта головной боли является нормализация режима сна и бодрствования, отказ от вредных привычек, соблюдение распорядка дня, режим труда и отдыха, режим питания и т.д.;
- Важным элементом лечения хронической головной боли является психотерапия;
- Обязательным условием лечения хронической головной боли является ведение дневника головной боли и высокий комплаенс со стороны пациента.
Транскраниальная магнитная стимуляция является одним из наиболее эффективных методов немедикаментозного лечения головной боли. Помимо выраженного обезболивающего эффекта транскраниальная магнитная стимуляция существенно улучшает качество сна, снижает тревогу и депрессию.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) - современная физиотерапевтическая технология неинвазивного транскраниального воздействия на головной мозг, при котором меняющееся магнитное поле, создает в определенных участках головного мозга наведённые электрические токи, влияющие на поляризацию мембран нейронов.
Процедура ТМС состоит из серии импульсов с определенной частотой, при этом различают низкочастотную стимуляцию (1 Гц и менее) и высокочастотную стимуляцию (более 5 Гц). Низкочастотная стимуляция вызывает тормозные воздействия, а высокочастотная — возбуждающие. Лечебная процедура транскраниальной магнитной стимуляции в зависимости от показаний и параметров лечебно-реабилитационного протокола может длится в среднем от 40 сек. до 40 мин.
Противопоказания к транскраниальной магнитной стимуляции связаны с наличием магнитных имплантированных материалов, расположенных в зоне воздействия электромагнитного поля: 1) наличие внутричерепных металлических имплантатов; 2) наличие имплантированного кардиостимулятора (теоретический риск, поскольку зона действия магнитного поля обычно не достигает зоны, где расположен стимулятор или идущие от него провода и электроды); 3) наличие имплантированных металлических шунтов, помп, насосов (при условии их расположения в непосредственной близости от индуктора магнитного поля); 4) наличие несъемных слуховых аппаратов и кохлеарных имплантатов; 5) наличие имплантированных приборов для глубокой стимуляции мозга (DBS), так как электромагнитная индукция оказывает влияние на кабели, находящиеся в мозге, меняя их функциональное воздействие на ткани-мишени.
Транскраниальная магнитная стимуляция на сегодняшний день является методом доказательной медицины, с каждым годом возрастает количество исследований демонстрирующих высокую эффективность транскраниальной магнитной стимуляции при различных патологиях. Например, при лечении нейропатической боли транскраниальная магнитная стимуляция имеет наиболее высокий класс доказательности - А.
Процедуры транскраниальной магнитной стимуляции хорошо переносятся, как правило не имеют каких-либо побочных эффектов. ТМС может применяться и у взрослых и у детей.
Благодарим за помощь в подготовке материала членов Экспертного Совета Ассоциации развития реабилитации, физиотерапии и абилитации (АРРФА), а также сотрудников неврологического отделения №2 клиники НИИ неврологии ФГБОУ ВО "ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ
