Мы уже частично поговорили о течении сахарного диабета во время беременности, необходимо остановиться подробнее на вопросе влияния беременности на развитие диабета. Обычно она усугубляет его течение и приводит к прогрессированию сосудистых заболеваний, так поражение сетчатки диабетом отмечают у трети женщин, поражение почек на фоне диабета приводит к присоединению гестоза, тяжелого осложнения беременности. Проявляются повышение артериального давления, появляются отеки, белок в моче и повторные обострения пиелонефрита.
Гестозы у беременных женщин с сахарным диабетом возникают очень часто, особенно при тяжелом течении, до 70% женщин страдают от проявлений. Прежде всего, повышается артериальное давление и возникают отеки, но могут быть и тяжелые формы гестоза вплоть до эклампсии – судорожных приступов с потерями сознания. Если гестоз сочетается с диабетическим поражением почек, резко возрастает риск для женщины и ее жизни, может возникать почечная недостаточность из-за прогрессирующего ухудшения работы почек. При этом резко возрастает риск мертворождения, до 20-45%.
Гораздо выше при диабете риск выкидышей в сроки до 20 недель или даже ранее, могут быть и преждевременные роды в сроке от 22 до 28 недель. Поэтому важно своевременное лечение и коррекция доз инсулина, тогда риски приближаются к обычным беременностям.
У таких женщин чаще возникают преждевременные роды, женщины обычно не донашивают беременность до положенных сроков, хотя при хорошей компенсации диабета роды обычно возникают в обычные сроки беременности. Почти у половины беременных отмечаются те или иные степени многоводия, и при многоводии часто проводят диагностику пороков развития плода и чаще возникают мертворождения. Внутриутробная гибель плода также возможна в сроки от 36 до 38 недель беременности, и обычно это случается при крупных размерах плода, осложнениях диабета и развитии гестоза. Если пороки развития плода и многоводие выставлены еще во время беременности, скорее всего врачи будут ставить вопрос о стимуляции родов в 38 недель.
Течение родов.
Роды у больных диабетом женщин не всегда проходят благополучно, как для самой мамы, так и для ее малыша. Особенно это опасно при крупном плоде, за счет чего резко возрастает риск его травмирования во время прохождения через родовые пути. Это травма и для матери, родовые пути не бесконечно могут растянуться. Кроме того, выше процент послеродовых осложнений у женщины с диабетом, так как их предрасположенность к инфекции выше, а иммунитет слабее. Может быть сложность с лактацией, но все это поправимо и лечится.
Когда это опасно?
Диабет у всех протекает по-разному, и беременность только осложняет его течение. Поэтому, не у всех женщин беременность возможна изначально и она может завершиться благополучно, многим женщинам очень сложно перенести беременность и роды на фоне диабета. Иногда эндокринологи выдвигают для женщины ряд противопоказаний к беременности, к ним относятся:
- диабетические микроангиопатии – поражения мелких сосудов в различных органах, а при беременности в матке и плаценте.
- инсулино-резистентные формы диабета, когда лечить инсулином диабет не получается.
- если диабетом болеют оба родителя, так как риск рождения больного малыша около 85%
- если диабет сочетается с резус-конфликтом, если женщина имеет отрицательную кровь, а ее муж – положительную.
- если при диабете есть еще туберкулез.
- если у женщины ранее были мертворождения, дети с пороками развития.
Как будут идти роды?
Если беременность проходит хорошо, без осложнений, и врачи добились компенсации сахарного диабета, роды будут своевременными и ведут их через естественные родовые пути. Если же компенсация диабета недостаточная или есть осложнения в течении беременности, проводится преждевременное родоразрешение в сроке около 37 недель. И зачастую при сахарном диабете приходится проводить роды путем кесарева сечения.
Обычно дети у женщин с сахарным диабетом рождаются крупные, масса увеличена за счет жировой ткани, вес плода обычно от 4.5 и более килограммов с ростом в 55-60 см. Для таких детей характерна фетопатия диабетиков – они отечные, имеется цианоз лица и кожи, лицо лунообразной формы, то есть округлое за счет особенности отложения жира.
Такие дети незрелы, хотя и рождены большого размера. Они гораздо хуже других детей адаптируются в условиях раннего послеродового периода, что проявляется желтухой, значительной потерей в весе и затем медленным восстановлением веса к исходному значению. Реже бывает другой крайний вариант – гипотрофия плода, то есть низкая масса тела при рождении.
Риск развития врожденных пороков развития у детей от мамы диабетика возрастает в четыре раза, чем при обычной беременности. А факторы риска пороков – это плохая компенсация диабета до момента зачатия, стаж болезни более 10 лет и проблемы с поражением сосудов диабетом. Нельзя конечно, исключать и генетические формы пороков, и предполагается, что уже в ранние сроки беременности состояние гипергликемии нарушает формирование зачатков органов.
У таких женщин примерно в пять раз чаще, чем в обычных случаях, могут родиться дети с пороками сердца, зачастую бывают аномалии почек, мозга или кишечника. Но, несовместимыми с жизнью они бывают только в 3% случаев. Такие изменения обычно удается выявить еще на ранних этапах беременности при специальных исследованиях. А риск наследования сахарного диабета у малышей при болезни только одного из родителей составляет до 6%, а вот если это оба родителя – тогда от 20 до 50%.
Как лечат таких женщин?
Женщины, болеющие диабетом еще до беременности, должны тщательно планировать беременность под наблюдением терапевта и акушера-гинеколога, достичь перед беременностью полной компенсации диабета и поддерживать состояние компенсации на протяжение всей своей беременности.
Основным принципом лечения сахарного диабета при беременности является стремление к полноценной компенсации болезни адекватной и полноценной инсулинотерапией, которая сочетается с правильным и рациональным питанием.
В диете беременных, которые больны диабетом, обязательным должно быть согласование питания с врачом-эндокринологом. В диете должно быть резко уменьшено количество углеводов до 200-250 г, жиров примерно 70 г и обычное или даже слегка повышенное количество белка, который рассчитывают из расчета 1-2 г на килограмм веса. Калорийность в среднем должна быть около 2000 ккал. Если же есть избыток веса, тогда назначается низкокалорийная диета в 1600-1800 калорий.
Важно постоянно принимать равное количество углеводов ежедневно, при этом прием пищи должен совпадать по времени с началом действия подколки инсулина и достижения пика его концентрации в крови. Если больные диабетом женщины принимают комбинированный инсулин – простой и пролонгированный, им необходимо покушать углеводы через полтора часа и потом еще через пять часов с момента введения инсулина, а также перед тем, как лечь спать и утром, как только они встали.
Запрещено применение углеводов «быстрой» группы – которые быстро и резко всасываются в кровь – сахар, конфеты, варенье, мед, мороженое, шоколад, тортики, сладкие газировки, сок винограда, рисовая и манная каша. Если у беременной нет избыточного веса, то такая диета помогает поддерживать и нормализовать вес. Питаться беременной, которая больна диабетом, необходимо кушать часто и понемногу, около 7-8 раз. И при этом во время беременности нельзя прибавлять более 10-12 кг веса.
Диета беременных, которые страдают сахарным диабетом, должна быть богата на витамины группы В, а также витаминами А, С и фолиевой кислотой, калием и йодом. Если при лечении только диетой сахар крови в течение двух недель повышался хотя бы дважды, переходят на лечение инсулином. Очень быстрый рост плода, даже если у женщины нормальный уровень сахара, также является одним из показаний к лечению инсулином.
Дозы инсулина, количество уколов, время введения инсулина назначается и контролируется доктором. Чтобы не было липодистрофии, рассасывания жировых отложений в месте уколов, инсулиновые инъекции вводятся каждый раз в разные места. В одно и то же место вводят инсулин раз в неделю.
Кроме диетической и инсулинотерапии, применяют физические нагрузки, так как работающие мышцы потребляют много глюкозы и сахар в крови снижается. Беременным для нагрузок назначают пешие прогулки как можно дольше ежедневно.
Чтобы контролировать сахарный диабет и его компенсацию, необходимо использовать для самоконтроля глюкоментры, тест-полоски для диагностики, но диагноз сахарного диабета только по ним ставить нельзя, так как эти тесты не стопроцентно правильны.
Несколько замечаний.
Все описанные выше изменения и действия справедливы для сахарного диабета первого типа, это диабет молодых людей, и при нем страдает образование инсулина внутри поджелудочной железы. Этот диабет у беременных женщин возникает чаще всего, а есть еще диабет второго типа, который встречается реже, у него основной механизм – это нечувствительность рецепторов к инсулину. А также отдельно выделяют диабет беременных.
Сахарный диабет второго типа возникает у людей в возрасте старше тридцати, в основном на фоне избыточного веса, но при этой форме диабета состояние органов половой системы почти не нарушается, но вот риск сахарного диабета у детей резко возрастает. Женщины обычно рожают детей, донашивая беременность до срока.
Вне беременности этот тип диабета лечат сахароснижающими препаратами, но беременным они противопоказаны – они проникают сквозь плаценту и влияют на плод крайне негативным образом. Поэтому, при диабете первого типа на время беременности также применяется инсулин в качестве терапии заболевания.
Гестационный сахарный диабет.
Этот вид диабета встречается примерно у 4-5% женщин, и такая форма диабета возникает исключительно при беременности, проходя достаточно быстро после родов. Такая форма диабета возникает у очень полных женщин, особенно если в роду есть диабетики. На предрасположенность к сахарному диабету влияет наследственная отягощенность, а также указание в анамнезе женщины выкидышей, мертворождения, многоводия, рождения крупных детей).
Выявляют такую форму диабета при помощи специальной пробы – проба на толерантность к глюкозе, обычно она проводится в 26-32 недели беременности. Диабет беременных исчезает через пару недель после родов, а после родов примерно через 10-20 лет может развиваться диабет в качестве самостоятельного хронического процесса. Протекает такая беременность также, как при диабете второго типа. Около 25% таких беременных требует постоянного проведения терапии инсулином.
Конечно, беременность при диабете не будет простой, организм будет получать повышенные нагрузки, но при диабете родить ребенка, и даже не одного – вполне реально. Просто необходимо серьезно подойти к этому вопросу и постоянно находиться под контролем врача-эндокринолога и акушера-гинеколога.
