После выполнения резекции деформации Хаглунда открытым или артроскопическим способом спортсменам целесообразнее проводить программу ранней реабилитации с дозированной осевой нагрузкой по оси конечности без фиксации голеностопного сустава.
Программа реабилитации состоит из IV этапов и рассчитана на 4 месяца. При таком подходе спортсмен способен поддерживать тонус мышц и в короткие сроки вернуться к полноценной спорт-специфической деятельности по завершении последнего этапа реабилитации.
По данным зарубежных авторов, боль в пяточной области встречается у 4–21 % населения и является актуальной проблемой современной медицины. Провоцировать различные патологические изменения пяточной области могут такие факторы, как механическая перегрузка, нарушение биомеханики суставов, особенности профессии.
В частности, у профессиональных спортсменов деформация Хаглунда приводит к снижению результатов тренировочного процесса за счёт постоянного болевого синдрома, который возникает во время спорт-специфической нагрузки, в результате чего спортсмен не может выйти на пик формы и достичь успехов в соревновательной деятельности.
Также остаются невыясненными различные аспекты проведения реабилитационного лечения после оперативного лечения деформации Хаглунда, включая необходимость послеоперационной иммобилизации и определения ее сроков, вариантов мобилизации, дозирования осевой нагрузки, сроков восстановления полной физической активности и критериев допуска к полноценной спорт-специфической нагрузке.
Все перечисленные положения послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: разработать программу ранней реабилитации у спортсменов после оперативного лечения деформации Хаглунда.
Дизайн исследования предусматривал 3 последовательных этапа.
На 1-м этапе проводится обследование спортсменов с жалобой на боль в задней пяточной области. Проводили сбор анамнеза, выполняли физикальное обследование.
Всем пациентам проводили МРТ голеностопного сустава.
На 2-м этапе спортсменам с выявленной деформацией Хаглунда проводится хирургическое лечение в зависимости от типа выраженности деформации — открытым или артроскопическим доступом.
На 3-м этапе пациентам с деформацией Хаглунда была назначается программа комплексной реабилитации.
Все пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту.
Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде проведён базовый курс физиотерапии, направленный на устранение отёка и поддержание тонуса мышц разгибателей колена; в позднем послеоперационном периоде (после 5 недель с момента операции) — лазеротерапия для профилактики развития рубцово-спаечного процесса. Через 4, 9 и 12 недель с момента операции на этапе восстановления функциональной активности проведен электростатический массаж нижней конечности для восстановления после активных тренировок, уменьшения мышечного утомления.
Эффективность реабилитационных мероприятий оценивали с применением аппаратно-программного комплекса Con-Trex, теста подъёма на носок. Также проводилось анкетирование пациентов и в последующем статистический анализ полученных данных. Для этого использовались шкалы J. Leppilahti и ВАШ.
Спортсменов, которым на фоне базового фи-зиотерапевтического лечения была назначена про- грамма ранней реабилитации без иммобилизации голеностопного сустава в ортезе или лонгете, с дозированной осевой нагрузкой по оси оперированной конечности по типу толерантности. К разработке подвижности голеностопного сустава и занятиям лечебной физкультурой с включением всех сегментов и суставов оперированной конечности пациенты приступали на следующий день после операции.
Спортсмены сразу после хирургического лечения проводят иммобилизацию голеностопного сустава ортезом или лонгетой в эквинусном положении стопы на срок 3 недели. На фоне базового физиотерапевтического лечения к занятиям лечебной физкультурой с включением всех свободных от иммобилизации сегментов и суставов оперированной конечности пациенты приступили на следующий день после операции без нагрузки по оси конечности, а к разработке подвижности голеностопного сустава приступят после снятия иммобилизации.
Всем пациентам последовательно проводится программа реабилитации: 1 - в течение первых 10 дней после операции в условиях стационара; 2 — через 4 недели с момента операции; 3 — через 9 недель с момента операции; 4 — через 12 недель с момента операции в течение 14 дней пребывания в стационаре с круглосуточным или дневным пребыванием.
Всего реабилитационные мероприятия состоят из IV этапов. Профилактика осложнений является важным аспектом реабилитации и прописана отдельно.
I ЭТАП ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ:
защиты области шва и создания условий для регенерации (недели с I по 3)
Цели:
• Защита области шва.
• Контроль послеоперационной боли и отёка.
• Профилактика образования рубцовых адгези. •Увеличение объёма движений в голеностопном суставе.
Тыльное сгибание стопы до нейтрального положения (0°).
• Увеличение силы проксимальных мышц нижней конечности — 5 баллов из 5 для всех плоскостей.
• Прогрессивное увеличение осевой нагрузки по рекомендации хирурга.
• Автономность в выполнении программы упражнений в домашних условиях.
• Нормализация походки.
• Восстановление полного функционально достаточного объема движений для обеспечения нормальной ходьбы (15° тыльной флексии), а затем и подъема по лестнице (25° тыльной флексии).
•Нормализациятыльногосгибания,эверсии,инверсии,силамышц—5 баллов из 5.
Меры предосторожности:
• Избегать упражнений на пассивное растяжение.
• При согнутом под углом 90° коленном суставе запрещена тыльная флексия более 0° в голеностопном суставе • Избегать тепловых процедур на область голеностопного сустава.
• Избегать длительного нахождения в вертикальном положении.
•Избегать боли при занятиях ЛФК и при функциональных тренировках.
План лечения:
• Увеличение осевой нагрузки по типу толерантности к боли.
• Активные сгибания/разгибания в голеностопном суставе, инверсия/эверсия.
• Мобилизация сустава.
• Укрепление проксимальных мышц нижних конечностей.
• Тренировка ходьбы с нагрузкой по переносимости; с использованием дополнительных средств опоры и без таковых.
• Отказ от костылей при отсутствии анталгических паттернов в походке.
• Тренировка ходьбы на подводной беговой дорожке.
• Использование подпяточника в стандартной обуви для нормализации походки и устранения предчувствия боли.
• Активные движения: подошвенное сгибание (инверсия/эверсия).
• Проприоцептивные тренировки на гимнастическом волчке.
• Инверсия/эверсия в изометрическом/изотоническом режимах.
• «Рисование» букв алфавита в воздухе.
• Мероприятия по контролю боли/отёка.
• Мобилизация рубца.
Критерии перехода на следующий этап реабилитации.
• Контролируемый болевой синдром и отек
•Тыльная флексия до нейтрального положения стопы ( 0 градусов).
• Сила проксимальных мышц бедра — 5 баллов из 5.
• Нормальный стереотип походки.
• Полный объем тыльного сгибания (20°).
• Сила мышц при мануальном тестировании тыльного сгибания, эверсии, инверсии — 5 баллов из 5.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ.
Самыми частыми осложнениями I этапа являются тендинит и боль в области ахиллова сухожилия. Пациенты зачастую слишком быстро наращивают уровень физической активности. В свою очередь, в пяточной области может развиваться воспаление и, как следствие, болезненность. Пациент должен быть осведомлен о необходимости периодически ограничивать двигательную активность. Он должен быть готов вовремя снизить нагрузку до полного устранения боли. Аналогичным образом к появлению боли и воспаления в задней пяточной области может приводить слишком быстрое увеличение объема движений и силовых тренировок.
При формировании дальнейшей программы реабилитации специалист должен учесть субъективные жалобы спортсмена и данные объективного осмотра.
II ЭТАП ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ:
Iраннего укрепления мышц (недели с 4 по 6)
Цели:
• Восстановление полного активного объема движений.
• Нормализация силы сгибателей стопы (сила мышц — 5 баллов из 5).
• Нормализация поддержания баланса (по результатам тестирования на компьютеризированных балансировочных системах).
• Возможность переносить функциональные нагрузки без боли.
• Возможность спускаться по лестнице.
Меры предосторожности:
• Избегать боли при занятиях ЛФК и функциональных тренировках.
• Избегать перегрузки пяточной области (агрессивные упражнения на растяжку с потенцированием тыльного сгибания весом тела или прыжками).
План лечения:
• 5-я неделя: упражнения с прогрессивным сопротивлением для тренировки сгибателей/разгибателей стопы при согнутом на 90° коленном суставе.
• 6-я неделя: упражнения с возрастающим сопротивлением для тренировки сгибателей /разгибателей стопы при разогнутом коленном суставе.
• Укрепление сгибателей стопы на тренажере для жима ногами и посредством подъема на носки, сидя, с отягощением на бедрах • Велотренажёр:
• Инверсия/эверсия в изотоническом и изокинетическом режимах.
• Велотренажер, тренажёр-имитатор ходьбы по лестнице, тренажер «противонаправленная лестница».
• Проприоцептивные тренировки (на балансировочных досках, гимнастических волчках, валиках из вспененной резины, мини-трамплинах, компьютеризированных системах).
• Интенсивные тренировки на увеличение силы сгибателей стопы с нарастающим сопротивлением (с упором на эксцентрические нагрузки).
• Спорт-специфические тренировки с субмаксимальной нагрузкой.
• Продолжение проприоцептивных тренировок с постепенным усложнением.
• Бег на подводной беговой дорожке
• Усложненные упражнения с нарастающим сопротивлением для увеличения силы проксимальной группы мышц нижних конечностей.
• Мобилизация рубца.
• Тренировки подошвенного/тыльного сгибания на изокинетических тренажерах.
• Упражнения на увеличение гибкости в степени, достаточной для текущего перечня двигательных задач.
• Упражнения на отработку спуска со степплатформы шагом вперёд.
Критерии перехода на следующий этап реабилитации.
• Отсутствие предчувствия боли при повседневных нагрузках.
• Нормальная гибкость.
• Адекватная сила мышц с возможностью выполнить серию из 10 подъёмов на носок на одной ноге.
• Способность спускаться по лестнице реципрокно.
• Симметричное распределение нагрузки на конечности.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ.
При сохранении у спортсмена дефицита силы или ограничения объема движений следует настоятельно рекомендовать спортсмену соответствующим образом регулировать нагрузку на ногу. Чаще в этой фазе спортсмены жалуются на боли в мышцах или на явления тендинита, которые представляются закономерным следствием функциональной перегрузки на фоне желания перейти к более
высокому уровню физической активности. Например, спортсмены переходят к ходьбе по лестнице, не имея соответствующей силовой подготовки. Специалист по реабилитации должен ознакомить пациента с объективной информацией о его функциональных возможностях. При переходе к самостоятельным занятиям в спортзале пациент должен придерживаться предписанной программы упражнений, не увеличивая нагрузки самостоятельно.
III ЭТАП ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ:
раннее укрепление мышц (с 7 - й по 9 - ю неделю).
Цели:
• Безболезненный бег на беговой дорожке.
• Усредненное значение максимального крутящего момента при изокинетическом тестировании, равное 75 %.
• Максимальное увеличение силы и гибкости, перекрывающее повседневные потребности
• Возвращение к функциональным нагрузкам без ограничений.
• Отсутствие предчувствия боли при выполнении спорт-специфических упражнений в более динамичных режимах.
Меры предосторожности:
• Отсутствие боли и предчувствия нестабильности при динамических нагрузках.
• Избегать активных занятий спортом и бега до восстановления адекватного уровня мышечной силы и гибкости.
План лечения:
• Бег на беговой дорожке.
• Изокинетическое тестирование и изокинетические тренировки.
• Продолжение программы силовых упражнений для мышц нижних конечностей и упражнений на растяжку.
• Усложнение проприоцептивных тренировок активным выведением из равновесия.
• Плиометрические тренировки начального уровня (прыжки двумя ногами).
• Продолжение тренировок на увеличение силы сгибателей стопы с возрастающим сопротивлением (упор на эксцентрические упражнения).
•Спорт-специфические сессии с субмаксимальной нагрузкой.
• Увеличение нагрузки на велотренажере, имитаторе ходьбы по лестнице, противонаправленной лестнице.
• Продолжение тренировки проксимальной группы мышц нижних конечностей с возрастающим сопротивлением.
Критерии перехода к следующей фазе реабилитации.
• Безболезненный бег.
• Усредненное значение пикового крутящего момента при изокинетическом тестировании, равное 75 % • Нормализация гибкости.
• Восстановление силы (5 баллов из 5 для всех мышц области голеностопного сустава).
• Выполнение спорт-специфических сессий без предчувствия боли и нестабильности.
IV ЭТАП ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ:
поздних силовых тренировок (с 9 по 12 неделю).
Цели:
• Отсутствие предчувствия боли и нестабильности при занятиях спортом.
• Увеличение силы и гибкости до уровня, адекватного запросам конкретного вида спорта.
• Симметричность между конечностями не менее 85 % при выполнении теста с вертикальным прыжком.
• Симметричность между конечностями не менее 85 % по усредненным значениям пикового крутящего момента при изокинетическом тестировании подошвенного/тыльного сгибания, инверсии/эверсии.
Меры предосторожности:
• Избегать боли во время выполнения упражнений, функциональных тренировок и занятий спортом.
• Занятия спортом в полном объеме запрещены до полного восстановления силовых показателей и гибкости.
План лечения:
• Программа продвинутых функциональных тренировок и спорт-специфических тренировочных сессий на телесную ловкость.
• Плиометрика.
• Спорт-специфические упражнения.
• Изокинетическое тестирование.
• Функциональное тестирование (например, тест с вертикальным прыжком).
Критерии завершения реабилитационной программы.
• Параметры гибкости и силы, адекватные спортивным запросам.
• Отсутствие предчувствия нестабильности и боли при выполнении спорт-специфических движений.
• Симметричность конечностей при выполнении функциональных тестов не менее чем на 85 %.
• Различие по усредненному показателю пикового крутящего момента при изокинетическом тестировании подошвенной/ тыльной флексии, инверсии/эверсии не более 15 %.
• Автономное продолжение занятий в спортзале/дома.
