Бояться – нормально. Бояться причинить вред другому – разумно и правильно. Не бояться совсем – опасно.
Боятся в начале профессионального пути все. И это абсолютно нормально. Ненормально не бояться и считать, что ты всё знаешь и умеешь. Самонадеянно и опасно.
Возможно, прозвучало несколько пафосно. Но, увы, по-другому об этом никак.
В "почке" было золотое правило: "не уверен, не коли". Позови более опытного, в идеале того, что колол эту фистулу (АВФ – артерио-венозная фистула) и, желательно, не раз. Слишком печальны могут быть последствия неумелого вмешательства.
Нарушение работы фистулы означает повторную операцию по её формированию. А пока фистула не созрела, пока её нельзя подкалывать, пациенту придётся установить катетер центральной вены для того, чтобы была возможность подключаться трижды в неделю к аппарату. Аппарат = жизнь. Сосудистый доступ (АВФ, катетер): способ подключиться к аппарату, а, значит = жизнь. Всё серьёзно и по-взрослому.
Что же такое артериовенозная фистула? Это вид сосудистого доступа для гемодиализа. Пациенту проводят небольшую операцию под местной анестезией. Во время неё соединяют артерию с веной. Для чего это делают? Артерии – крупные сосуды, кровоток по ним сильный, но они залегают глубоко, для регулярных пункций не годятся. Вены располагаются поверхностно, пунктировать их легче, но они слишком тонки, и кровоток в них недостаточен для забора в экстракорпоральный контур. Поэтому-то их и соединяют. Чаще на предплечье, реже на плече, совсем уж редко на бедре. Иногда, если для фистулы берётся глубокая вена, её приподнимают ближе к коже, чтобы было проще подкалываться.
После операции вена утолщается, расширяется, со временем начинает выступать над кожей, иногда очень значительно. Над ней выслушивается характерный шум – жужжание, трель. Слушать можно фонендоскопом, ухом или приложив к фистуле пальцы. Характерный шум должен быть не только над областью послеоперационного шва, но и в проекции вены на протяжении нескольких сантиметров.
Если жужжание сменяется слабой пульсацией или тишиной, говорят о тромбозе фистулы, или, на сленге, "фистула встала". При правильном обращении фистула может работать и 10 лет.
Правильное обращение включает в себя: не носить на фистульной руке часы, браслеты, тугие манжеты, не поднимать ею тяжести, не бинтовать туго, не измерять на ней артериальное давление, не подкладывать её под голову во время сна.
Отдельная просьба скоропомощникам, поликлиникам и всем прочим, сильно далёким от диализа – руки прочь от фистульной руки! Не трогайте, не лезьте! Вы понятия не имеете, что это такое, как с ним работать, как это важно и каких трудов стоило это создать! Видите нечто жужжащее и выпирающее над кожей, переключитесь на другие конечности, их ещё три в запасе имеется. И аргумент: "там такие вены классные" не прокатывает. Классные. Но не для вас и ваших ручонок.
Я не случайно написала об этом жёстко. Есть в практике примеры неумелых манипуляций на фистуле и грустных финалов таких вмешательств. Поверьте на слово, очень грустных.
Теперь немного про катетер. Современные катетеры центральной вены, предназначенные для гемодиализа, разнообразны и очень удобны. Двадцать лет назад были курганские КПВшечки.
Маякните в комментариях, кому посчастливилось на них работать? А диализ проводить? Это увлекательный был аттракцион! Мало того что установить их нужно было сразу два, в обе подключичные вены: один для забора крови, второй для возврата. Так, ещё и дырки на концах вырезать лезвием. Зачем, спросите вы? Для адекватного забора и хорошей скорости циркуляции крови в контуре. Катетер тоненький, а нам надо, чтобы кровь в артериальную магистраль поступала беспрепятственно. Поэтому дыркам быть! Как спросите вы? Берётся обычное лезвие от обычной опасной бритвы, типа "Спутник", динозавры однозначно помнят это чудо брадобрейства. И на часок-другой замачивается в спирте. Химическая, с позволения сказать, стерилизация. Затем этим лезвием на кончике катетера вырезается три-четыре дырочки. Фсё. Катетер можно устанавливать в подключичку. Можно до посинения спорить о соблюдении асептики, антисептики и стерильности при данном способе, о безопасности и об эффективности, но имейте в виду – делали так почти четверть века назад. И других вариантов на тот момент и при том финансировании просто-напросто не было. Как минимум в нашем учреждении, за другие ручаться не могу.
Шприцы для новокаина, кстати, были стеклянные. Ау, динозавры, помните этот раритетный предмет? 😂 У нас был дюже эмоциональный доктор, который после десятка неудачных попыток катетеризации бил эти шприцы прямо об мраморный пол. Хорошая профилактика профессионального выгорания, я вам скажу. Тоже иногда хочется что-нибудь об стену шмякнуть. Знакомо? Тогда вам прямиком в краш-комнату. Впрочем, мы немного отвлеклись. О способах экологичного слива стресса поговорим в статье о выгорании, а пока вернёмся к сосудистому доступу для гемодиализа и нормальному страху новичков.
У катетеров центральной вены есть один существенный недостаток, точнее, закономерное осложнение – стеноз вены. То есть её сужение. Чем чаще вена пунктировалась и дольше стоял катетер, тем больше вероятность стеноза и тяжелее его степень.
Современные катетеры для гемодиализа чаще устанавливаются в яремную вену. На последней конференции по острому диализу прозвучала рекомендация по преимущественной катетеризации бедренной вены. А уж если подключичная, то обязательно только на стороне доминантной руки. Ибо на недоминантной руке впоследствии будет сформирована АВФ.
Причём эта рекомендация касательно катетеризации со стороны доминантной руки касается и острого диализа. Слишком высока вероятность, что ОПН (острая почечная недостаточность), другое название ОПП (острое почечное повреждение) бесследно не пройдёт и в последующем выльется в ХБП (хроническая болезнь почек) и программный гемодиализ. А для его проведения потребуется фистула. А для фистулы хорошие сосуды. А их нет, ибо стеноз после катетеризации. А раньше, напоминаю, устанавливалось два катетера – и в доминантную, и в недоминантную стороны. Аттракцион и впрямь увлекательный.
Все эти страхи и ужасы я расписала для того, чтобы новички взяли себе на вооружение наше золотое правило "не уверен, не коли", и тренировались на идеальных фистулах. А когда набьëте руку, то можно переходить и к сложным пункциям под контролем опытных медсестёр. Уже можно.
P.S. Есть замечательная статья о фистуле, пусть и старенькая, но актуальности не потерявшая. Интересующимся могу дать ссылку 😉
