Одним из самых серьезных заболеваний у беременных женщин являются обменные болезни, они более всего нарушают нормальное течение беременности и могут приводить к осложнениям в беременности и развитии малыша. Одним из серьезных обменных заболеваний является сахарный диабет, а при беременности он приобретает особое значение, так как существенно влияет на течение и исход беременности, требует наблюдения и контроля, подбора терапии и особой диеты.
Что это такое?
Сахарным диабетом называют болезнь, которая характеризуется недостаточностью в организме особого гормона – инсулина, который вырабатывается поджелудочной железой и отвечает за обмен глюкозы. При сахарном диабете поджелудочная железа вырабатывает недостаточно этого гормона, либо он вырабатывается дефектным.
Ранее, до того времени, когда инсулин был открыт в чистом виде и стал применяться в виде инъекций, женщины с сахарным диабетом редко донашивали беременность и рожали здоровых детей. Кроме того, беременность сама по себе наступала только у очень малого процента женщин, представляла реальную угрозу их жизни, и зачастую заканчивалась внутриутробной гибелью плода. Тогда диабет считался противопоказанием к беременности.
Сегодня, когда разработана система лечения женщин с диабетом при помощи инсулинотерапии, реальный шанс иметь детей, причем нормальных и здоровых, появился у сотен тысяч женщин. Конечно, риск для матери и плода остается, но при рациональном ведении беременности, постоянном контроле уровня глюкозы и врачебном наблюдении, вероятность осложнений и неблагоприятных исходов сведена к минимуму.
Но, для женщины с сахарным диабетом, как ни ля кого другого, очень важно планирование и тщательная подготовка к беременности под контролем эндокринолога и акушера-гинеколога. Однако, диабет может возникнуть исключительно при беременности, ранее никак себя не проявляя.
Кто рискует больше других?
Как мы говорили, диабет может возникнуть непосредственно на фоне течения беременности – его называют гестационным диабетом. Предрасположенность женщины к диабету обычно резко повышается в случае, если оба ее родители диабетики, если один родитель болен диабетом - риски уже снижаются. Кроме того, о диабете стоит думать, если она из двойни и ее близнец болен диабетом.
В пользу диабета будет говорить тот факт, что у женщины ранее рождались крупные дети с массой более 4.5 кг. Кроме того, предрасположены к диабету женщины с ожирением, с привычными выкидышами в анамнезе, при многоводии плода, при обнаружении в моче глюкозы.
Проявления диабета.
Гормон инсулин является важной частью обмена веществ, он, так или иначе, влияет на все виды обмена – углеводного, жирового, белкового и даже минерального. При нехватке этого гормона происходит нарушение усвоения глюкозы, ускоряется ее распад в тканях, результатом чего является повышение уровня глюкозы в крови, что называют гипергликемией. Инсулин – это основной проводник глюкозы в клетки, без него клетки голодают, получая очень мало глюкозы.
В результате при развитии сахарного диабета женщины начинают жаловаться на сухость во рту, появление жажды, потребляют большое количество жидкости, порой до 3-5 л в день, а вследствие этого очень обильно мочатся. У них повышается или понижается аппетит, появляется слабость, больные худеют, проявляется кожный зуд, особенно в зоне промежности, нарушается сон. У пациентов выражена склонность к гнойничковым поражениям на коже или фурункулезу.
Но все эти симптомы могут только навести на подозрения о наличии сахарного диабета, для точной диагностики необходима лабораторная диагностика. И самым основным в ней является определение уровня глюкозы крови натощак из вены, где должно быть не выше 7.0 ммоль\л или из пальца – капиллярная кровь, которая должна быть не более 6.1 ммоль\л. Повышение уровня глюкозы в крови называют состоянием гипергликемии.
Подозревать сахарный диабет доктора начинают при повышении уровня глюкозы в крови (взятой натощак), если уровень глюкозы находится в пределах 4.8-6.0 ммоль\л. При этом необходимо проведение особенного теста с нагрузкой глюкозой (глюкозотолерантный тест), он покажет реакцию тела на введение дополнительных порций глюкозы. Если гипергликемия в крови натощак зарегистрирована – этот тест не проводят, диагноз становится ясным и так, а вот в спорных случаях он окажет неоценимую помощь. Определение сахара крови проводится еженедельно в начале беременности и два-три раза в неделю, в конце срока беременности.
Еще одним важным показателем наличия сахарного диабета у беременных является обнаружение глюкозы в моче – это глюкозурия, но одновременно с этим в крови должно быть повышение уровня глюкозы – гипергликемия. Наличие в моче глюкозы может возникать и у здоровых женщин как вариант обмена веществ, и может проявляться эпизодами или практически постоянно. Это само по себе признаком диабета не является, только в сочетании с изменениями уровня глюкозы в крови.
В чем сложности?
При выраженном сахарном диабете нарушается углеводный обмен, но кроме него затрагивается и жировой, белковый обмены веществ. При тяжелой степени сахарного диабета без его компенсации происходит формирование кетонемии – в крови резко повышается количество продуктов обмена жиров – кетоновых тел, в том числе и особо токсичного ацетона. Тогда от тела человека исходит типичный ацетонный запах и ацетон находят в моче. Врачи стремятся привести сахарный диабет в состояние компенсации – нормализовать уровень глюкозы и реакцию на нагрузку глюкозой, а также привести в норму жировой обмен, чтобы не образовывались кетоновые тела, которые отравляют организм.
Особенностью сахарного диабета является поражение при нем многих органов и систем – за счет отложения соединений глюкозы в стенках сосудов поражаются капилляры, почки, кожные сосуды и мышцы, происходит расстройство работы нервной системы и желудочно-кишечного тракта.
Особенно неприятным и опасным осложнением является ретинопатия диабетиков, которая сопровождается прогрессирующим снижением остроты зрения, кровоизлияниями в зону сетчатки и развитием прогрессирующей слепоты.
При поражении почек отмечается повышение артериального давления, проявляется белок в моче, отеки, нарушается зрение, формируется хроническая почечная недостаточность, при этом прогрессивно нарушается работа почек, которая в ряде случаев становится необратимой. Кроме того, при сахарном диабете повышается риск других почечных патологий, таких как пиелонефриты и циститы. При сахарном диабете закономерно страдают все отделы иммунной системы, которые, скорее всего, и будут являться одной из главных причин частого возникновения микробных осложнений. При сахарном диабете страдают также и половые органы женщины, происходит повышение частоты самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, внутриутробной гибели плода.
Одним из самых опасных осложнений беременности являются коматозные состояния, которые могут развиваться как из-за резкого повышения в крови глюкозы и кетоновых тел, так и из-за резкого снижения глюкозы в крови при неправильно подобранной дозе инсулина – их называют гипогликемическими комами. Основной причиной развития комы является погрешность в диете, избыток потребления углеводов при нехватке инсулина, или недостаток углеводов при введении больших доз инсулина.
Степени тяжести диабета.
Различается три степени тяжести в течении сахарного диабета, которые зависят от колебаний в крови уровня глюкозы и возможности корректировки состояния диетой и медикаментами. При первой степени или легком диабете уровень глюкозы в крови натощак не превышает 7.7 ммоль\л, а достигнуть нормального уровня глюкозы в крови можно только при помощи диетических ограничений. При средней тяжести диабете уровень глюкозы натощак не превышает 12.7 ммоль\л, а для того, чтобы нормализовать уровень глюкозы в крови, необходима не только диета, но и инсулинотерапия – введение инъекций. При тяжелом течении уровень глюкозы в крови превышает 12.7 ммоль\л и проявляются сосудистые нарушения, в моче присутствует ацетон, необходимо интенсивное лечение.
Особенность диабета у беременных.
При беременности классическое течение сахарного диабета существенно изменяется, и можно выделить стадийность этих изменений, исходя из триместра беременности и уровня глюкозы крови.
В первом триместре происходит улучшение состояния и течения болезни, снижается уровень глюкозы в крови, что может приводить к развитию гипогликемии на обычных дозах инсулина. Поэтому, обычно лечебную дозу подколок снижают как минимум на треть.
С второго триместра, примерно с 13-14 недель происходит прогрессивное ухудшение течения заболевания, повышается уровень гипергликемии, что может приводить к развитию комы, поэтому дозы инсулина постепенно повышаются. После 32 недель беременности и до самых родов состояние женщины вновь улучшается, и могут на прежних дозах инсулина вновь возникать эпизоды гипогликемии. Поэтому, привычную дозу инсулина вновь снижают на 30%.
Во время родов происходит значительное колебание уровня глюкозы в крови, могут быть как гипергликемии из-за боли или страха, так и гипогликемия из-за активной физической работы, утомления и голодания женщины. Сразу после родов уровень глюкозы резко снижается и затем постепенно повышается к десятому дню послеродового периода, и теперь уже остается на примерно том же уровне, что был до беременности и родов.
Что делают с беременными?
В связи с резкими изменениями в течении диабета во время беременности, женщину по мере развития беременности кладут в стационар для коррекции доз препаратов инсулина в определенные сроки беременности. Обычно это бывают первые недели беременности, после установления факта ожидания малыша, чтобы оценить степень тяжести процесса и тщательного подбора доз для компенсации диабета.
Затем госпитализация планируется на сроки с 20 до 24 недель беременности, когда может возникать ухудшение течения за счет активного роста плода. Затем госпитализация проводится в сроки от 32 недели беременности для проведения мер по коррекции дозы и компенсации диабета и решения вопроса о проведении родов – каким способом женщина будет рожать.
