Чего мы боимся
Многократно писал о том, что сегодня эндопротезирование - это рутинная, довольно стандартная операция. Чаще всего мы меняем тазобедренный и коленный суставы, реже - плечевой и голеностопный, совсем редко - локтевой и мелкие суставы кистей и стоп.
Сами эндопротезы эволюционировали уже настолько, что при правильной установке и дальнейшей эксплуатации могут (и должны) прослужить своему хозяину верой и правдой не один десяток лет, а то и всю жизнь.
Ограничения по пользованию искусственными суставами, конечно, есть, но в реальной жизни мало кто их соблюдает - люди просто забывают, что ходят с искусственным суставом, и не отказывают себе ни в чём - ни в спорте, ни в быту. Это иногда плохо заканчивается, но я здесь о другом.
Когда на первичном приёме я рассказываю пациентам о прелестях эндопротезирования, под занавес добавляю две ложки дёгтя в бочку мёда. Эти ложки - тромбоэмболия и инфекция. Если про тромбоз и тромбоэмболию все слышали и знают, то с инфекцией история более сложная.
Начнём с того, что инфекция в послеоперационной ране может развиться после любой операции. Удалили аппендикс, а через сутки-двое взяли на релапаротомию, ибо признаки перитонита - где-то в брюшной полости остались незамеченными микробы, которые радостно размножаются, и ведут дело к катастрофе. Оперировали головной мозг, а через несколько дней из швов потёк гной. Наступил человек на гвоздь, ранку промыли, а через пару суток он от столбняка умер, или от бешенства. Принцип всегда один и тот же - любая рана является отличной «кормовой базой» для микробов. Если не отмыть рану и не провести адекватную антибиотикопрофилактику - вероятность инфекционных осложнений резко возрастает.
Конечно, с чем-то организм борется сам и побеждает, с чем-то тоже борется, но не побеждает.
Возвращаемся к нашим железкам, поскольку есть отличия от общехирургических инфекционных процессов.
Итак, сразу скажу: инфекционное воспаление (то есть связанное с микробами) - это большая и серьёзная проблема. В нашей специальности особенно, поскольку мы оставляем в теле большое количество инородного материала. Организм, правда, его не видит, а микробы - видят.
Откуда берутся микробы? Масса вариантов:
- с кожи пациента в случае плохой обработки операционного поля или слишком длительной операции
- из плохо простерилизованного белья
- из воздуха (да-да, пыль)
- из пота, который капает в рану со лба хирурга
- с плохо обработанных рук хирургов при порвавшейся перчатке и т.д.
За исключением первого пункта остальное - это, скорее, казуистика. Сегодня там, где меняют суставы, всё уже очень цивилизованно. Почти везде. Но - есть человеческий фактор в виде разгильдяйства и беспечности.
Чаще инфекция попадает в рану либо через послеоперационный шов (плохой уход), либо через дренажное отверстие, либо из источников инфекции в организме. Если с раной всё понятно, за ней нужно наблюдение и уход, то с источниками инфекции всё сложнее.
Перед операцией мы всегда назначаем пациенту обследование. Результаты оценивают терапевт и анестезиолог. По если по данным анализов есть признаки воспаления, начинается дообследование и лечение. После прекращения воспаления (по результатам анализов) делаем операцию. Инфекция обычно мочевая, реже что-то другое. Но, как говорится, есть нюанс.
Ничто не мешает человеку заболеть чем-либо, вызванным инфекцией. Например, пиелонефритом. Например, переохлаждение, острое гнойное воспаление почек, стоит его запустить - и микробы уже циркулируют с кровью по всему организму. Или - фурункул. Самолечение без эффекта, переход в гнойное расплавление подкожной жировой клетчатки (флегмона) со всеми вытекающими. Или ангина. Или масса других вариантов.
Теперь о том, что происходит, когда микробы попадают непосредственно на эндопротез. Любым способом при любом пути проникновения они поселяются на инородном теле, и размножаются, благо - пищи вокруг огромное количество. Чаще всего так поступают стафилококки - золотистый и эпидермальный. Микробы живут, размножаются, организм борется, продукты борьбы в виде гноя скапливаются вокруг эндопротеза, затем начинают пробивать себе пути в сторону послеоперационной раны, либо вглубь. Почти всегда появляются отёк, покраснение кожи, повышение температуры. Обычными противовоспалительными препаратами температура не сбивается, признаки воспаления усугубляются, что и приводит пациента обратно в больницу.
Не все микробы ведут себя одинаково, некоторые годами молча грызут кость. Другие продуцируют небольшое количество жидкости без отека и покраснения, иные даже повышение температуры не вызывают, но - практически всегда деятельность микробов приводит к расшатыванию компонента эндопротеза в кости.
Обычно пациенты реагируют на неприятную симптоматику, и обращаются как минимум в поликлинику к хирургу, как максимум - туда, где делали операцию. Почти всегда по результатам анализов признаки инфекции выявляются. Почти всегда назначаются антибиотики в попытке спасти протез. И почти всегда это невозможно. Очень редко, если у конкретного микроорганизма высокая чувствительность к антибиотикам, то его удаётся победить, но - только на ранних стадиях. И вот, почему.
В процессе жизнедеятельности над бактериальными колониями появляется плёнка, защищающая микробов от антибиотиков. Именно поэтому в абсолютном большинстве случаев эндопротез приходится удалять полностью, если мы идём на ревизию. Стоит оставить второй компонент - гарантированно будет рецидив воспаления.
Когда мы удаляем эндопротез, пациент остаётся без сустава. Чтобы заполнить пустоту, мы имплантируем временный пластиковый устав (спейсер), в составе которого уже есть антибиотик. Плюс антибиотики (с учётом определённой чувствительности) идут в вену/мышцу и внутрь минимум три месяца, а чаще - шесть. Тем временем нога условно опорна. Если в результате антибиотикотерапии любые признаки наличия инфекции исчезают, можно выполнить ревизионное эндопротезирование - удалить пластиковый протез, и установить обычный.
Разумеется, быть уверенным на 100%, что воспаление не повторится, нельзя. По данным литературы, количество успешных повторных операций приближается к 83-85%, но здесь всё очень сильно зависит от мастерства хирурга, поэтому удаляют инфицированные суставы и устанавливают спейсеры, а также подбирают антибиотики и контролируют рану гнойные хирурги. Обычные ортопеды мало сталкиваются с решением проблемы нагноений, и у них банально нет опыта (особенно у молодых). Так вот если новый сустав опять нагноился, то всё начинается по новой - и снова без гарантии успеха. Особенно, если речь идёт о внутрибольничных штаммах инфекции - они устойчивы практически ко всем антибиотикам, и это очень большая проблема во всём мире.
Тем не менее, по статистике количество септических осложнений в мире колеблется между 0,3% и 1%. Соответственно, бояться эндопротезирования не нужно, нужно иметь ввиду, что:
- операцию надо делать там, где этим занимаются на постоянной основе
- заранее стоит выяснить, какова ситуация с осложнениями в данном учреждении
- то же самое касается конкретного хирурга
- после операции нужно бережно относиться к ране и повязке
- нельзя игнорировать и заниматься самолечением, если спустя недели/месяцы/годы покраснело и опухло место операции, если беспричинно стала повышаться температура, появилась потливость, слабость
- если развилось любое заболевание, связанное с инфекцией (это почти всегда -ит: гайморИТ, пиелонефрИТ и т.д.); даже воспаление десны вокруг зуба нужно санировать!
- в случае сомнений - немедленно как минимум к терапевту, лучше - к профильному специалисту, сообщите о наличии искусственного сустава, уточните необходимость назначения антибиотиков
- не развеялись сомнения - ищите гнойного хирурга. Они инфекцию за версту чуют!
Вот такая примерно ситуация с инфекцией. Если что-то непонятно - спрашивайте )
