ВРОЖДЁННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА.
Наиболее частая деформация опорно-двигательного аппарата из всех врождённых пороков развития встречается у 2—3
детей из каждой 1000 новорожденных. Врожденный вывих бедра чаще (в 5 раз) встречается у девочек, поражая преимущественно левый тазобедренный сустав. Отмечается недоразвитие всех
составляющих элементов тазобедренного сустава: неглубокая вертлужная впадина, медленно окостеневающая небольшая
головка бедра с укороченной шейкой, недоразвитие капсуло-связочного и мышечного аппарата, растяжение суставной сумки. При этом головка бедренной кости смещается кверху и кзади по подвздошной кости.
Клиническая картина врождённого вывиха бедра проявляется с первых дней жизни в ограничениях пассивного отведения согнутых в тазобедренном и коленном суставе ног, наличии симптома соскальзывания или «щелчка» в момент отведения и последующего сведения бедра, асимметрии ягодичных складок и складок на внутренней поверхности бедра, наружной ротации бедра со стороны вывиха, лордозе поясничного отдела, атрофии ягодичных мышц, снижении температуры тела со стороны повреждения. Перечисленные симптомы не всегда ярко выражены. В более поздние сроки постановки диагноза отмечается укорочение конечности, позднее начало ходьбы и «утиная» походка (плавно переваливающаяся).
Раннее начало лечения приносит наиболее эффективные результаты. Лечение врождённого вывиха бедра начинают в родильном доме с широкого пеленания в течение первых 3 месяцев. Тактика последующего лечения может быть консервативной или оперативной.
При консервативном лечении осуществляется ортопедическое вправление тазобедренного сустава шинами ЦИТО, Волкова, Виленского и др., гипсовой повязкой в течение 3—4 месяцев с общей длительностью воздействия от 1 до
3 лет. Цель данного метода лечения — щадящее постепенное восстановление формы сустава и длительная фиксация в положении максимальной коррекции. Оперативное лечение применяют при отсутствии положительных результатов консервативного лечения. Осуществляется артротомия с артропластикой.
В реабилитации детей с врожденным вывихом бедра лечебная физкультура является основным средством формирования здорового сустава и единственным средством поддержания моторного развития ребенка. Задачи ЛФК (по В.Л. Старковой) (рис. 31):
—профилактика и устранение контрактуры приводящих мышц бедра;
—формирование тазобедренных суставов, восстановление их формы, фиксация суставов в положении максимальной коррекции (совместно с ортопедами);
—укрепление мышц, производящих движение в тазобедренных суставах (сгибание, разгибание, отведение, вращение внутрь);
—развитие в полном объёме активных движений в тазобедренных суставах;
— коррекция вальгусного положения коленных и голеностопных суставов, возникающих при лечении с использованием шин.
Средства реабилитации, используемые при врожденном вывихе бедра: лечение положением, физические упражнения и массаж, дополненные физиотерапевтическими процедурами.
Лечение положением — одно из первых и наиболее доступных средств, используется и осуществляется родителями.
1. При незначительной дисплазии в течение первых 3 месяцев используется широкое пеленание (вчетверо сложенную пелёнку кладут между согнутыми и отведенными бёдрами).
2. У ребенка, сидящего на коленях у матери лицом к ней, ножки разведены в стороны, спинка поддерживается. Когда мама стоит, ребенок, повернутый к ней лицом, ножка
ми охватывает ее туловище. При ношении ребенка используется сумка-«кенгуру», длительное использование которой
нежелательно, так как приводит к устойчивому отведению передних отделов стопы кнаружи и их вальгированию.
3. В положении лежа на животе ноги ребенка с отведенными и согнутыми стопами должны быть вне матраца, в противном случае усиливается спазм мышц — аддукторов бёдер.
Физические упражнения бывают общеразвивающие и специальные; первые начинают использовать с начала жизни ре-
бенка в качестве рефлекторных упражнений, а по мере его взросления — с учетом его психомоторного развития. Специальные
упражнения способствуют улучшению трофических процессов в тазобедренных суставах, мышцах бедер и ягодиц. С учетом
возраста ребенка применяются пассивные (до года) и активные упражнения (от 1 до 3 лет).
На первом году жизни, как правило, физические упражнения сочетаются с массажем. При врожденном вывихе бедра обычно используют классический массаж с приёмами поглаживания, растирания и легкое разминание мышц поясничной области, ягодиц, передней, задней и боковой поверхности бедра и мягкий точечный массаж ягодичных мышц у головки бедра в сочетании с приемами расслабления мышц, приводящих бедро. Эффективны также теплые ванны, подводный массаж, парафиновые аппликации, грязелечение.
С детьми старше 3 месяцев родители занимаются лечебной гимнастикой 3—5 раз в день по 5—10 мин. Для детей дошколь-
ного возраста для закрепления результатов консервативного лечения, а в некоторых случаях и для долечивания используется лечебная гимнастика не реже 3 раз в неделю по 20—25 мин с применением активных физических упражнений в разгрузочном и.п. Примерный комплекс ЛГ для детей дошкольного возраста (5—6 лет).
Вводная часть занятия (3—5 мин)
1. Ходьба с коррекцией неправильной установки стоп.
2. Дыхательные упражнения в ходьбе или стоя, с равномерной нагрузкой на обе конечности.
Основная часть занятия (15—20 мин), исходное положение лёжа на спине.
3. Попеременное сгибание — разгибание стоп (4—6 раз).
4. Попеременное сгибание — разгибание ног в коленном и тазобедренном суставах (6—8 раз).
5. Отведение и приведение прямой ноги. Движение выполняется без опоры о пол (4—6 раз каждой ногой). Носок на себя, стопа удерживается вертикально. Дыхание произвольное.
6. Одновременно потянуться двумя руками вверх, пятками вниз. Вернуться в исходное положение и расслабиться (3—4 раза). Дыхание произвольное (самовытяжение).
7. Попеременно отбивать ногами подвешенный на высоте 40—50 см мяч, 4—6 раз каждой ногой.
8. Ноги согнуты, стопы стоят на полу. Медленное, плавное разведение ног в стороны и возвращение назад (4—6 раз).
Дыхание произвольное.
9. Методист удерживает ноги ребенка за голеностопный сустав и выполняет легкую вибрацию всей конечности (3—4 раза каждую ногу). Можно выполнить на двух конечнос
тях одновременно.
10. Лёжа на здоровом боку, отвести прямую ногу в сторону, вернуться назад (4—6 раз).
11. В исходном положении лежа на животе: напрягать и расслаблять ягодичные мышцы, 6—8 раз.
12. Движение ногами, как при ползании попластунски (4—6 раз каждой ногой).
13. Как в упр. 7, но отбивать мяч пяткой (4—6 раз каждой ногой).
14. Лёгкое поколачивание пятками по ягодицам 4—6 раз. Пауза отдыха.
15. Стоя на четвереньках, отвести согнутую ногу до горизонтального уровня (3—4 раза каждой ногой).
16. Игра.
Заключительная часть — 2—3 мин.
17. Ходьба, с попеременным потряхиванием ногами.
18. Стоя, руки в стороны, сжать — разжать пальцы кисти (3—4 раза).
При оперативном методе лечения в реабилитации детей с врождённым вывихом бедра выделяют 5 периодов: предоперационный, период иммобилизации, период пассивных движений (ранний постиммобилизационный), период активных движений (поздний постиммобилизационный), период обучения
ходьбе (тренировочный). Лечебная гимнастика начинается с первого дня поступления ребенка в стационар на оперативное лечение. Задачи ЛГ предоперационного периода: оказать общеукрепляющее и тонизирующее действие; улучшить обмен веществ, функцию мышц тазобедренного сустава. Длительность данного периода варьирует от 1,5 до 3 мес. Под действием физических упражнений улучшается функциональное состояние мышц тазобедренного сустава. Ребёнок приобретает навык расслабления мышц, что особенно важно при использовании скелетного вытяжения при высоком стоянии головки бедра. Массаж области тазобедренного сустава применяют в течение 3—4 недель.
В послеоперационном периоде ЛГ назначается со 2-го дня.
Задачи реабилитации — оказать противовоспалительное, обезболивающее и рассасывающее действие; ускорить формирование тазобедренного сустава и увеличить подвижность в нём (рис. 32). Средства данного периода: УВЧ, диадинамические процедуры, электрофорез с новокаином, теплолечение, электростимуляция, ванны и лечебная гимнастика. УВЧ-терапия начинается со 2-го дня после операции и длится до 10-го дня. Под действием УВЧ ускоряется кровообращение, усиливаются иммунобиологические процессы, проявляется бактерицидное, антиспазматическое, обезболивающее действие, уменьшается
отечность тканей.
Диадинамометрия на область тазобедренного сустава проводится через «окошко» в гипсовой повязке в течение 6 мин ежедневно. Данный метод оказывает обезболивающее действие, стимулирует процессы регенерации.
Электрофорез с новокаином (выше и ниже гипсовой повязки) — в течение 15—20 мин ежедневно, начиная со 2-го по 10—11-й день. После снятия иммобилизации электрофорез применяют непосредственно на область тазобедренного сустава (12—15 процедур).
Парафино-озокеритовые аппликации на область сустава (при температуре 44—48°С) в течение 40—50 дней (15—20 процедур). Начиная с 4-го месяца применяют грязевые аппликации (40—42°С) длительностью 20 мин (через день в течение месяца).
Электростимуляция четырехглавой мышцы бедра — 15 мин ежедневно начиная с 21-го дня (постиммобилизационный период) проводят в течение 40 дней, затем назначают электростимуляцию ягодичных мышц в течение 30 дней.
У детей школьного возраста гипсовую повязку снимают через 30—35 дней после операции. Для улучшения консолидации проводят электрофорез с фосфором и кальцием, чередуя с ультразвуком, на область проекции головки и шейки бедра, что стимулирует репаративные процессы тканей сустава.
В ранний постиммобилизационный период при наличии выраженного болевого синдрома перед проведением пассивных движений рекомендуется использовать диадинамотерапию области сустава в течение 8—10 мин.
В восстановительном периоде широко используется ЛФК для восстановления функций нижних конечностей.
ВРОЖДЁННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ.
По частоте встречающихся случаев заболевания занимает 2—3 место после врожденного вывиха бедра и врожденной косолапости. Врожденная мышечная кривошея — это неправильное положение головы, вызванное укорочением и функциональной неполноценностью одной из грудино-ключично-сосцевидных мышц в результате ее врождённого недоразвития или действия интранатальных повреждающих факторов, сопровождающееся вторичными изменениями шейного отдела позвоночника и костей черепа.
Клиническая картина при ВМК следующая: голова наклонена в сторону пораженной мышцы и повернута в противоположную сторону с одновременным отклонением назад. Надплечье и лопатка при выраженной кривошее на стороне поражения выше, затылок со здоровой стороны нередко скошен.
К вторичным изменениям при ВМК относится асимметрия лица. При средней и тяжелой степенях ВМК (II—III) может отмечаться отставание ребенка в психомоторном развитии. С ростом детей, перенесших ВМК, отмечаются сглаженность шейного лордоза, формирование патологического кифоза, отставание в росте тел позвонков за счет травмы ростковых зон, явления остеохондроза. При декомпенсированных стадиях ВМК развивается сколиотическая болезнь в грудном отделе позвоночника и более медленное восстановление нарушений в шейном отделе.
При комплексном консервативном и оперативном лечении детей с ВМК первостепенное место занимает ЛФК, используемая с первых дней установки диагноза, задачи которой выражаются в улучшении трофики пораженной и здоровой грудино-ключично-сосцевидных мышц; уравновешивание мышечного тонуса за счет устранения контрактуры пораженной и укрепления мышцы на здоровой стороне; нормализация объема движений в шейном отделе позвоночника; профилакт* ка вторичных изменений (асимметрия лица, шеи, искривлеаия позвоночника); предупреждение или устранение отставания в психомоторном развитии; повышение неспецифической сопротивляемости организма. Для решения поставленных задач используются: лечение положением, массаж, физические упражнения, упражнения в воде.
Лечение положением применяют 2—3 раза по 1,5—2 ч. в день, поскольку новорожденные дети и дети грудного возраста большую часть времени лежат или спят, это средство легко и эффективно в применении.
1. Затылок ребенка, лежащего на спине без подушки, укладывают в ватно-марлевое кольцо и придают голове правильное положение, надплечье удерживают с помощью мешочка с песком.
2. Ребенку в том же положении кладут под голову сложенную вчетверо толстую пеленку. При этом расположение кровати должно быть таковым, чтобы пораженная сторона была обращена к свету, игрушкам, звукам.
3. Независимо от положения ребёнка используется картонноватно-марлевый воротник Шанца.
Массаж делают ребёнку, лежащему на спине, стоя у его изголовья. Массируют и пораженную и здоровую мышцы. При массаже больной стороны голова слегка повернута в сторону поражения для достижения наибольшего расслабления мышцы. Приёмы выполняют подушечками пальцев в направлении от уха к ключице. На пораженной стороне используют приёмы поглаживания, растирания и непрерывной вибрации, выполняя их мягко, нежно и пластично, не вызывая у ребенка болевых ощущений. На здоровой стороне используют те же приёмы, но добавляют разминание и прерывистую вибрацию. Приёмы выполняются интенсивнее с целью укрепления и повышения тонуса данной мышцы. Можно выполнять массаж в теплой воде (36°С). Массаж пораженной и здоровой мышц сочетается с приёмами общего поглаживания верхних и нижних конечностей, мышц спины, живота и шеи. И.Д. Ловейко, М.И. Фонарёв предлагают попеременно сочетать приемы массажа с физическими упражнениями. В.Л. Страковская рекомендует физические упражнения проводить после массажа.
Примерны е пассивны е и рефлекторны е упражнения для новорождённых и детей грудного возраста.
1. Ребенок лежит на спине (на кушетке или столе), мать удерживает его надплечья в фиксированном положении, методист мягко, с легкой вибрацией поворачивает голову ребенка внаправлении пораженной стороны, затем — в обратном направлении.
2. В том же положении — наклоны головы.
3. Затем — сгибание и разгибание головы в строго вертикальном направлении. Упражнения 1—3 выполняются 16—20 раз с учётом возраста ребёнка.
4. Рефлекторное упражнение (рефлекс Таланта). Методист подушечками 3-го и 4-го пальцев проводит по паравертебральным зонам лежащего на боку ребёнка примерно в 1 см от позвоночника снизу сверху. При этом разгибаются спина, голова, таз. Упражнение выполняется на каждом боку, для прида
ния наибольшей коррекции можно сочетать выполнение упражнений на здоровом и больном боку в соотношении 2:1 (3—4 раза).
5. Методист стоит у ножек ребенка, лежащего на животе, захватывает кисти рук ребенка, выполняя имитацию плавания брассом.
6. Методист мягко приподнимает голову ребенка в том же положении, придерживая надплечье с поврежденной стороны(2—3 раза).
7. Рука методиста находится под животом ребенка, другая удерживает его ноги за голеностопный сустав, приподнимая ноги и нижнюю часть туловища. Руки ребёнка вытянуты вперёд, чтобы он мог двигаться, опираясь на них (4—6 раз).
В более старшем возрасте добавляются упражнения сидя и стоя (рис. 33).
Курс ЛФК составляет 15—20 занятий, которые проводятся ежедневно или через день с перерывом между курсами в 1—1,5 месяца (в это время основными упражнениями зани-
маются родители). До года ребенок должен получить 3—4 курса комплексной терапии и еще 2—3 курса до 7-летнего возраста. Кроме того, ежедневно до 2 лет родители должны заниматься с ребенком 3—4 раза в день по 5 - 15 мин. После 2 лет консервативное лечение неэффективно, так как к этому возрасту асимметрия лицевой части черепа становится необратимой.
С раннего возраста детям с кривошеей показаны занятия в бассейне при температуре воды 35—36 °С.
Специальные упражнения в воде:
1. Руки методиста (или родителей) под затылком ребенка, лежащего на спине, подушечками больших пальцев выполняется поглаживание грудино-ключично-сосцевидной мышцы (шея ребенка в воде).
2. Плавное перемещение ребенка в том же положении за голову то в правую, то в левую сторону.
3. Круговое движение лежащего на воде ребенка за голову так, чтобы пораженная сторона была на наружной части круга.
4. Ребенок в пенопластовом чепчике лежит на спине, ножки опущены. Методист выполняет движение руками в стороны — вниз, осуществляя плавную коррекцию кривошеи, усиливая тягу со стороны повреждения.
5. Лежащего на животе ребёнка поддерживают под подбородок, ведут по ширине бассейна. Другой рукой плавнымипружинящими движениями приподнятое надплечье удерживают в воде.
При легких формах ВМК рекомендуется использовать ортопедические аппараты, разработанные В.Б. Мироедовым (1996), основанные на принципе дистракции мягких тканей на стороне поражения. При невозможносги коррекции кривошеи консервативным методом прибегают к операции. Выделяют пред- и послеоперационный периоды, на поликлиническом этапе реабилитации занятия продолжаются до 9—12 месяцев. Главная задача ЛФК — полное восстановление функции оперированной мышцы. С этой целью используются различные движения головой с сопротивлением и отягощением в различных положениях. Продолжается коррекция осанки (особенно в грудном отделе).
До 14 лет дети с ВМК находятся на диспансерном учёте.
ВРОЖДЁННАЯ КОСОЛАПОСТЬ.
Распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата, как правило, двустороннее, встречается у новорожденных
в 0,1 % случае, преимущественно у мальчиков.
Косолапость — это стойкая приводяще-разгибательная контрактура стопы, вызванная врожденным нарушением развития голеностопного сустава и мышечно-связочного аппарата, его формирующего.
Больше всего подвержены патологическому процессу мышцы и связки. Отмечается недоразвитие и укорочение внутренней и
задней группы связок и сухожилий сгибателей стопы. Большеберцовая мышца укорочена, ее брюшко утолщено. Мышцы и сухожилия стопы расположены аномально, наблюдаются добавочные мышцы. Таранная кость выдвинута кнаружи и вперёд. Клиническая картина характеризуется:
—опущением наружного и поднятием внутреннего края стопы (супинацией голеностопного сустава);
—положением подошвенного сгибания стопы (эквинус или конская стопа);
—приведением переднего отдела стопы (аддукция);
—образованием «натоптышей» на наружном крае стопы;
—асимметрией объема средней трети голени;
—снижением тонуса мышц, кожной температуры и элек хтровозбудимости (на больной ноге).
Лечение ребенка должно начинаться сразу же после выписки из родильного дома и может быть консервативным и оперативным. При легкой косолапости используются корригирующие бинтовые повязки, в других случаях — гипсовые повязки с последующей заменой гипсовыми лонгетами.
При значительных дефектах голеностопного сустава используют оперативное лечение.
Лечение положением. Особенности физиологии новорожденных, а также детей 1 года, прежде всего первых месяцев жизни: пластичность, податливость, растяжимость тканей — обеспечивают возможность удержания патологически измененной стопы в корригированном положении, позволяя костям правильно фиксированной стопы расти и развиваться нормально. В течение поэтапной коррекции гипсовыми повязка ми (иод наблюдением ортопеда) в занятиях ЛФК сочетаются средства общеукрепляющего воздействия на весь организм ребёнка с упражнениями и приемами массажа для больной ноги.
В легких случаях косолапость ограничивают корригирующими повязками.
После снятия гипсовой повязки и заменой ее фиксирующей съёмной гипсовой лонгетой назначают специальный массаж и упражнения для стопы и голени. Сразу после их проведения фиксируют положение стопы гипсовой лонгетой Большая эффективность коррекции косолапости достигается тепловыми процедурами: теплые ванны для ног (36—37 °С), физиотерапевтические процедуры. Полезно заниматься с ребёнком дома, после сна.
Лечение с использованием гипсовых повязок носит этапный характер. Первый этап лечения проводится в течение года со сменой повязки раз в неделю, начинается с 1—2-месячного
возраста. Задачи ЛФК и физиотерапии первого этапа: предупреждение развития мышечной атрофии и вегетососудистых расстройств; улучшение трофики; поддержание общего тонуса организма. Средства: лечение положением (гипсовая иммобилизация), массаж, физические упражнения и физиотерапия. Проводится массаж тела, верхних конечностей, живота, свободных от иммобилизации сегментов ноги (бедро, вер-
хняя треть голени). Физические упражнения — общеразвивающие и специальные. К специальным относятся пассивные упражнения в нижних конечностях, выполняемые безболезненно и с полной амплитудой.
Второй этап лечения (после окончательного снятия иммобилизации) длится до полного восстановления функции голеностопного сустава. Его задачи: закрепление результатов коррекции и восстановление опорной и двигательной функции стопы; борьба с атрофией и контрактурой в суставах; создание необходимых условий для полноценного роста и развития стопы; адаптация к повышающимся физическим нагрузкам; профилактика «порочной» походки и нарушений осанки.
Средства: массаж и физические упражнения, упражнения в воде, физиотерапия. На фоне общего массажа применяется специальный массаж голени и стопы для нормализации мышечного тонуса. Расслабляющие приемы используются на внутренней и задней группе мышц (поглаживание, потряхивание, вибрация).
Укрепляющие (стимулирующие) приемы используются на растянутых мышцах — передней и наружной группах мышц (поглаживание, растирание, разминание) при использовании корригирующих повязок. Физические упражнения проводятся после массажа и физиопроцедур. Специальные упражнения используются лежа (пассивно-активные): сгибание и разгибание стопы, сидя — перекаты с пятки на носок, стоя у гимнастической стенки приседания. Круговые вращения в тазобедренном суставе, сгибание и разгибание нижних конечностей. Также
применяют общеразвивающие упражнения, упражнения игрового характера, дыхательные упражнения. Упражнения в тёплой воде. После гипсовой иммобилизации хорошо использовать раннюю осевую нагрузку — ходьбу по дну бассейна, скольжение на воде (для старших дошкольников, школьников), все возможные движения в голеностопных суставах (отталкивания, прыжки, подскоки). При использовании корригирующих бытовых повязок можно использовать те же упражнения, что и на суше (36—37°С). Это позволит более эффективно расслабить спастические мышцы.
Среди физиотерапевтических процедур — влажные укутывания голени и стопы больной конечности (39—41 °С) в течение 25—30 мин (ежедневно или через день, курс 20—25 процедур). Электростимуляция пронаторов стопы в течение 10—15 мин с прерыванием на 2 мин через каждые 3 мин воздействия (ежедневно, курс 15—25 процедур). Повторные курсы физиотерапии при развивающейся мышечной атрофии целесообразно проводить с перерывом в 2—3 месяца.
ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА.
Это чаще врожденный дефект, причинами которого могут быть ослабленный мышечный тонус передней брюшной стенки, неполное замыкание пупочного кольца, внутриутробные аномалии развития брюшной стенки при длительном плаче ребенка, вследствие чего из пупочного кольца (над пупком) выходят подвижные внутренние органы (сальник, петли тонкой кишки).
Клиническая картина. Выпячивание кожи из пупочного кольца, при легком надавливании на данный участок ощущается «бульканье». Пупочная грыжа может быть округлой или продолговатой. В раннем возрасте грыжа легко вправляется и при постоянных занятиях ЛГ и массажем проходит бесследно.
Соматически ослабленные дети со слабовыраженным подкожным жировым слоем, гипотоничной мышечной системой
и пониженной резистентностью в наибольшей степени подвержены пупочной грыже.
Задачи ЛФК при врожденной пупочной грыже: общеукрепляющее воздействие на организм ребенка, укрепление мышечного корсета, особенно мышц брюшного пресса, нормализация нервно-рефлекторной возбудимости для предупреждения повышения внутрибрюшного давления, поддержание психомоторного развития на соответствующем возрастном уровне. Средства: лечение положением, массаж и физические упражнения.
Лечение положением — лёжа на животе используется как во время сна, так и в период бодрствования, уменьшает боли в животе (так как способствует отхождению газов), увеличивает возможность активных движений конечностями и туловищем, препятствует выпячиванию грыжи. Общий массаж начинают со 2—3-й недели жизни ребенка. Приемы выполнятся легко и безболезненно, не вызывая плача у ребенка.
Перед использованием специальных приемов грыжу обязательно вправляют легким надавливанием пальцев одной руки,
утапливая ее, пока другая выполняет приёмы.
В специальные приемы, выполняемые на мышцах брюшного пресса, входят круговые поглаживания живота по часовой стрелке, встречные поглаживания (по ходу толстого кишечника), поглаживание косых мышц живота. Кисти массажиста охватывают заднебоковую поверхность грудной клетки и выполняют движение навстречу друг другу сверху вниз и кпереди При этом пупок прячется в кожную складку В лечебной гимнастике используются упражнения для укрепления мышечного корсета, особенно прямых и косых мышц живота.
