🫀Нужны ли статины пациентам на диализе

🫀Нужны ли статины пациентам на диализе?

Для начала суммируем позицию KDIGO, ERA, ASN, ISN и российские рекомендации по лечению ХБП, она везде звучит примерно так:

🔣Пациентам на гемодиализе не рекомендована инициация статинотерапии. Базируется это на ряде исследований (о них чуть позже), которые показали, что начало лечения статинами на диализе не влияет на сердечно-сосудистые события в этой популяции.

🔣Если пациенты начали прием статинов до диализа, то их следует продолжить.

🔣А также если человеку трансплантировали почку, то статины тоже улучшают прогноз.

И тут у пытливого читателя сам по себе возникает вопрос: почему одни и те же статины улучшают прогнозы у всех, кроме диализных? Там атеросклероз что-ли по-другому работает?

Давайте посмотрим на продолжительность наблюдения за пациентами в ключевых исследованиях на которые ссылаются руководства:

➖Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie (2005) Оценивали прогноз на аторвастатине у пациентов с СД2 на гемодиализе. Медиана наблюдения 4 года.

➖Rosuvastatin and Cardiovascular Events in Patients Undergoing Hemodialysis (2009). Оценивали прогноз на розувастатине у пациентов на гемодиализе. Медиана наблюдения 3.8 лет

➖Study of Heart and Renal Protection (2011) Оценивали прогноз у пациентов с ХБП (как до диализных так и диализных) на комбинации симвастатин + эзетемиб. На до диализных прогноз улучшился, на диализных нет. Медиана наблюдения 4.9 лет

Можно привести еще несколько, но общее в них одно: никто не заглядывает на десятилетний горизонт. А именно десятилетний горизонт сердечно-сосудистых событий мы оцениваем у пациентов вне диализа.

Все руководства говорят примерно так: в условиях диализа и уремии повышение «плохих холестеринов» отходит на задний план и сердечно-сосудистую систему повреждают в первую очередь артериальная гипертензия, анемия, гиперфосфатемия, нарушения кальций-фосфорного обмена, поэтому фокус должен быть на этом.

❗️Безусловно это так. Но дислипидемия не пропадает и на длительном горизонте (который мы и оцениваем в общей популяции) вероятно будет иметь такой же повреждающий эффект. По крайней мере данных говорящих об обратном нет. В то что диализ является защитой от атеросклероза и холестерин сосудам не повредит мне верится слабо.

Поэтому моя позиция сейчас отличается от клинических рекомендаций. Если пациент перспективен для трансплантации почки и я оцениваю его продолжительность жизни не в 5 лет (как в исследованиях на которые ссылаются), то я буду назначать ему статины при наличии показаний.

🤔 И сейчас формально получается, что если ты назначил статины за день до начала диализа, то кайф - ты докмед, а если в первый день диализа, то идешь в разрез с рекомендациями. Как будто разница в один день повлияет на десятилетний прогноз. Много еще серых зон осталось в нефрологии)