Здравствуйте, друзья! Сегодня новая статья из рубрики "Разбираемся подробно" посвящена такой проблеме, как влияние онкологических заболеваний и побочных эффектов их лечения на костную ткань пациентов.
В статье рассмотрим 2 аспекта этой проблемы:
1) остеопороз, т. е. потерю костной массы на фоне противоопухолевой лекарственной терапии;
2) метастатическое поражение костей при распространенном опухолевом процессе.
Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ), нарушением микроархитектоники, повышением хрупкости костей и, как следствие,
нарастающим риском переломов. У онкологических больных риски остеопороза возрастают многократно за счет негативного влияния на кость противоопухолевой терапии.
Метастазирование в кости осуществляется гематогенным путем. В образовании
метастатического очага участвуют как опухолевые клетки, так и клетки микроокружения: гемопоэтические стволовые клетки, остеобласты, клетки эндотелия сосудов, макрофаги и другие.
Потеря минеральной плотности костной ткани - остеопороз.
Частота остеопороза в мире составляет около 10% и увеличивается с возрастом и изменением образа жизни. У онкологических больных риск развития остеопороза выше, чем в общей популяции, поскольку к факторам риска добавляются влияние на костный метаболизм биологически активных веществ, вырабатываемых опухолью, а также противоопухолевое лечение (химиотерапия, лучевая терапия, андрогенная или эстрогенная депривация, длительный прием глюкокортикоидов). Основным осложнением остеопороза являются переломы, которые возникают при минимальной травме. В большинстве случаев диагноз остеопороза устанавливается только после случившегося перелома. Наиболее типичны переломы грудных и поясничных
позвонков, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости. Заподозрить остеопороз можно по следующим клиническим признакам: уменьшение роста на 2 см за год, увеличение грудного кифоза, боли в спине; при этом не отмечается неврологического дефицита.
Лечение гормонозависимых опухолей (РМЖ и РПЖ) направлено на подавление продукции половых гормонов и, как следствие, ведет к ускорению резорбции костной ткани. Ингибиторы ароматазы, назначаемые при РМЖ, ингибируют конверсию андрогенов в эстрогены в жировой ткани. Аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов гипофиза активируют специфические рецепторы гипофиза и снижают секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ), что лимитирует продукцию тестостерона и эстрадиола. Депривация эстрогенов у женщин с РМЖ приводит к увеличению частоты остеопоротических переломов костей на 40–50%.
Основным методом диагностики остеопороза и остеопении является денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия — ДЭРА), при которой исследуется МПКТ в области поясничных позвонков и проксимального отдела бедра с определением Т-показателя. Проведение денситометрии рекомендовано всем женщинам перед назначением ИА, далее — ежегодно.
Оценить риск переломов костей у любого пациента можно, используя рекомендованный ВОЗ он-лайн калькулятор FRAX, который доступен в качестве бесплатного ресурса в Интернете (https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs). FRAX подходит как для женщин, так и для мужчин и рассчитывает индивидуальный 10-летний риск низкотравматичного перелома с наличием данных о МПКТ или без них. Однако необходимо отметить, что полагаться только на результат FRAX у больных с гормонозависимыми опухолями нельзя,
поскольку анкета не содержит таких облигатных факторов развития остеопороза как прием ИА или аналогов гонадотропин-рилизинг-гормонов гипофиза.
Факторы риска возникновения остеопороза:
• Т-показатель< −1,5;
• возраст>65 лет;
• ИМТ (индекс массы тела)<24;
• курение;
• перелом костей в возрасте после 50 лет;
• переломы шейки бедра в семейном анамнезе;
• прием глюкокортикоидов более 6 месяцев.
Для лечения потери МПКТ и предотвращения риска переломов применяются бисфосфонаты и деносумаб. У меня есть статья про личный опыт применения бисфосфонатов, с ней можно ознакомиться здесь. При назначении противоопухолевого лечения, которое неблагоприятно влияет на здоровье костей (ИА, аналоги ГРГ гипофиза, глюкокортикостероиды), рекомендуется информировать пациентов о риске развития остеопороза и рекомендовать диету, обогащенную кальцием, умеренные физические тренировки, дополнительный прием витамина Д. В случае применения деносумаба следует помнить о синдроме «рикошетного остеолиза» после его отмены. Поэтому при прекращении терапии деносумабом для уменьшения риска переломов позвонков необходимо рассмотреть вопрос о терапии бисфосфонатами.
Метастатическое поражение костей.
Метастатическое поражение костей среди солидных опухолей чаще всего наблюдается при РМЖ (70%), РПЖ (85%), раке легкого (40%) и раке почки (40%), а также при множественной миеломе (95%).
Поражение костей резко ухудшает качество жизни онкологических больных (сопровождается болью, ограничением подвижности) и негативно сказывается на продолжительности жизни.
Классификация костных метастазов.
В зависимости от преобладания типа деструкции костной ткани при опухолевом
поражении условно различают 3 типа метастазов: остеолитические, остеобластические и смешанные:
• Остеолитические метастазы характеризуются деструкцией нормальной костной ткани. Именно при этом типе отмечается высокая частота патологических переломов. Чаще всего наблюдаются при РМЖ, множественной миеломе, раке почки, немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ). Разрушение костной ткани преимущественно обусловлено активностью остеокластов и не является следствием прямого воздействия опухоли.
• Остеобластические (склеротические) метастазы характеризуются патологическим остеогенезом, при котором плотность образующейся новой костной ткани может быть выше нормальных значений. Встречаются при РПЖ, мелкоклеточном раке легкого. Механизм образования таких метастазов все еще недостаточно ясен.
• Смешанные метастазы характеризуются одновременным присутствием у пациента как литических, так и бластических очагов или наличием в метастазе как участков разряжения костной ткани, так и очагов остеосклероза. Встречаются при РМЖ, раке желудка, колоректальном раке.
Анализ биопсийного материала показал, что не бывает истинных остеолитических или остеобластических очагов, поскольку процессы резорбции и восстановления костной ткани идут параллельно в обоих типах очагов, но с разной интенсивностью. С клинической точки зрения важна локализация пораженных костей: принципиальным является разделение на поражение опорных костей скелета (позвоночник, таз, трубчатые кости) и иных.
Диагностика метастазов в костях.
Поражение костей у части онкологических пациентов может протекать бессимптомно. Наиболее характерной жалобой пациентов с поражением скелета является боль. Метастазы наиболее часто поражают осевой скелет: позвоночник, кости таза. Прогрессирование метастатического процесса может приводить к скелетным осложнениям, к которым относятся патологический перелом, компрессия спинного мозга и гиперкальциемия, хотя последняя может иметь паранеопластическое происхождение и наблюдаться в отсутствие метастазов в костях.
Всем пациентам с установленным диагнозом поражения костей при ЗНО или с подозрением на него на врачебном приеме рекомендуется измерение роста и веса, проведение визуального осмотра, пальпаторного и перкуторного исследования костно-мышечной системы.
При физикальном осмотре оценивают:
• целостность костных структур;
• симметричность парных костных структур;
• топическую локализацию боли (особенно в области позвоночника);
• наличие патологических симптомов в области костей (отек, гиперемия кожи, болезненность и т. п.).
Лабораторные исследования.
Лабораторные тесты не используются в диагностике патологических изменений
костей. При метастазах в костях может наблюдаться (но не является диагностическим критерием!) увеличение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови за счет активизации остеобластов и повышение уровня кальция в сыворотке крови. В случае назначения бисфосфонатов необходимо определять уровень креатинина перед каждым введением препарата. Инструментальные диагностические исследования.
Технологии визуализации скелета расширяются. К диагностическим методам относят изотопные методы (остеосцинтиграфию, ПЭТ), рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). Для более точной интерпретации необходима тщательная интеграция данных об изменениях костной ткани, полученных различными методами. Трудности в дифференциальной диагностике могут возникнуть у пациентов с наличием дегенеративных заболеваний и остеопороза.
Всем пациентам при подозрении на метастатическое поражение костей рекомендовано выполнение остеосцинтиграфии. Метод позволяет обнаружить метастазы во всем скелете (исключение — миеломная болезнь), в ряде случаев задолго до появления изменений на рентгенограммах. При сцинтиграфии используется радиоактивный изотоп технеция, который накапливается в участках с повышенной остеобластической активностью, что позволяет визуализировать метастазы как «горячие очаги». Очаги гиперфиксации РФП
требуют обязательного подтверждения рентгенографией, МРТ или КТ. Использование остеосцинтиграфии для оценки ответа на терапию не рекомендуется.
Рентгенография — малочувствительный метод, поскольку способен распознать
деструктивное поражение губчатой кости при размере очага>1 см в диаметре в сочетании с потерей не менее 50% минеральной плотности. Около 20% видимых при остеосцинтиграфии метастатических очагов остаются негативными на рентгенограммах в течение 4–6 месяцев. Рентгенография используется для выявления остеолитических метастазов в губчатых костях и при подозрении на метастазы в трубчатых костях. Рекомендуется для оценки эффективности лекарственного лечения преимущественно в трубчатых костях. Остеобластические метастазы считаются не поддающимися оценке
с помощью простых рентгенограмм.
Компьютерная томография (КТ) — основной метод как диагностики, так и оценки эффективности лекарственного лечения метастазов в костях, может быть использован для навигации при проведении биопсии очагов в пораженных костях.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — высокочувствительный самостоятельный метод, который рекомендуется как для выявления метастазов в костях, так и для оценки эффективности в процессе лечения. МРТ позволяет визуализировать рентген-негативные очаги. Является основным методом диагностики для больных с подозрением на компрессию спинного мозга.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и комбинированный метод (ПЭТ/КТ) возможно использовать для первичной диагностики изменений в скелете при ряде опухолей (не используется при раке простаты).
Изотоп 18-ФДГ — неспецифичный для костной ткани РФП, не всегда позволяющий дифференцировать опухолевые и дистрофические изменения, особенно при малых размерах. Использование ПЭТ и ПЭТ/КТ в качестве самостоятельного метода оценки эффективности лекарственного лечения со стороны костных проявлений не рекомендуется.
Иные диагностические исследования.
В большинстве случаев гистологического подтверждения опухолевого поражения кости не требуется. Однако при единичных костных очагах и отсутствии изменений в других органах, а также при сомнительных результатах визуализации рекомендуется биопсия подозрительных участков под контролем КТ с последующим патоморфологическим исследованием. При метастатическом раке молочной железы чрескожная биопсия кости может быть применена для исследования биологических характеристик метастатического очага и его сравнения с характеристиками первичной опухоли.
Лечение
Для построения тактики лечения больного с опухолевым поражением костей оптимальным является мультидисциплинарный подход с участием химиотерапевта, радиотерапевта, хирурга-онкоортопеда, реабилитолога.
Основным компонентом комплексного лечения является лекарственное, включающее противоопухолевую терапию и использование остеомодифицирующих агентов — бисфосфонатов и деносумаба. В случае угрозы развития и/или наличия костных осложнений применяют ЛТ, хирургические методы.
Хирургическое лечение.
Ортопедические вмешательства носят, как правило, паллиативный характер и нацелены на поддержание функциональности и мобильности пациента, облегчение боли, устранение спинальной компрессии. Показания и объем хирургического лечения зависят от симптомов, неврологического статуса, биологии опухоли и ожидаемой продолжительности жизни больного.
Лучевая терапия.
Лучевая терапия широко используется в лечении больных с метастазами в костях. Её основные цели: уменьшение либо полное купирование болевого синдрома, профилактика патологического перелома, уменьшение симптомов компрессии спинного мозга. Противоболевой эффект после ЛТ развивается у подавляющего большинства пациентов (70–80%) в весьма короткие сроки.
Антирезорбтивные препараты возможно применять в комбинации с дистанционным облучением и радионуклидной терапией.
Особые состояния.
Остеонекроз челюсти.
В онкологической практике существует риск развития редкого, однако, весьма
серьезного осложнения со стороны костной ткани — лекарственного (препарат-ассоциированного) остеонекроза челюсти (ОНЧ). Спектр препаратов, вызывающих или способствующих развитию остеонекрозов лицевого черепа довольно широк. В него входят в частности бисфосфонаты и деносумаб. Частота ОНЧ у пациентов, получающих золедроновую кислоту и деносумаб, схожа
и составляет примерно 1–2% за год лечения.
В процессе терапии деносумабом или золедроновой кислотой важным является
аспект мотивации пациента на поддержание стоматологического здоровья: следует соблюдать тщательную гигиену полости рта и избегать инвазивных стоматологических процедур, показано динамическое наблюдение у стоматолога и незамедлительное обращение при наличии обнажения костной ткани. При неизбежности стоматологических вмешательств, например, экстракции зуба, рекомендовано приостановить применение ОМА, выполнить процедуру на фоне симптоматического лечения, рекомендованного
стоматологом, и возобновить применение ОМА только после полного заживления раны.
Гиперкальциемия.
Под гиперкальциемией понимают повышение уровня кальция в сыворотке крови выше верхней границы нормы. Гиперкальциемия является жизнеугрожающим состоянием, как правило, встречается при распространенных формах болезни, однако, в ряде случаев может иметь паранео-пластическое происхождение и наблюдаться в отсутствие метастазов в костях. Симптомы гиперкальциемии неспецифичны: сухость во рту, жажда, полиурия, тошнота, рвота. Терапия этого осложнения должна проводиться с привлечением специалистов по интенсивной терапии под контролем электролитного баланса с применением водной нагрузки, диуретиков и кортикостероидов. Для купирования гиперкальциемии, обусловленной злокачественными опухолями, рекомендовано применение золедроновой кислоты.
Статья является ознакомительной. Для консультации и получения лечения обратитесь к своему лечащему врачу!
