Авторы статьи: Дмитрий Викторович Ковпак, Ольга Александровна Мошкова
Аннотация
В статье рассматривается роль общих и специфических терапевтических навыков когнитивно-поведенческого терапевта в построении терапевтических отношений и создании рабочего альянса в когнитивно-поведенческой терапии с учетом биопсихосоциальной модели.
Ключевые слова: терапевтические отношения, рабочий альянс, общие навыки, специфические навыки, биопсихосоциальная модель.
В когнитивно-поведенческой терапии с момента зарождения и на протяжении всего развития подхода отмечалась особая роль терапевтических отношений и рабочего альянса. Флагманы методов в каждой из трех фаз развития КПТ подчеркивали особую роль терапевтических отношений, в основу которых изначально заложена роджерианская модель безоценочного принятия клиента, а преимущественный стиль взаимодействия может варьироваться в зависимости от метода, например терапевт может выступать в качестве презентатора модели (поведенческая терапия), инициатора сотрудничества (когнитивная терапия А. Бека и РЭПТ А. Эллиса), как лицо, формирующее замещающее родительство (схема-терапия Дж. Янга).
Аарон Т. Бек в первом руководстве по когнитивно-поведенческой терапии (1979) посвятил главу терапевтическим отношениям, а сама идея сотрудничества прослеживается на протяжении всего руководства. Описывая принципы когнитивной терапии в публикации «Тревожные расстройства и когнитивный подход», Аарон Бек отмечает, что эффективным способом снижения уровня тревоги клиента является
«выработка теплых терапевтических отношений, основанных на доверии и принятии клиента», что позволяет клиенту открыто говорить о своих страхах (3). А. Бек приводит наиболее типичные ответы клиентов, что именно помогло им добиться терапевтического успеха: «забота и доброе отношение со стороны моего терапевта», «возможность свободно рассказывать то, что мне не хочется говорить другим людям».
При этом специфическим элементом в когнитивной терапии А. Бек выделяет важность эмпатии еще и в аспекте уточнения, как именно клиент видит окружающий мир и в связи с этим эмоционально реагирует на него, а регулярное запрашивание обратной связи помогает выявить искажения в отношении терапии и терапевта до того, как возникнет отказ от сотрудничества (3).
В дальнейшем роли терапевтических отношений и рабочего альянса были посвящены многочисленные исследования, в большинстве которых качественные терапевтические отношения и рабочий альянс были признаны важным предиктором эффективности психотерапии (8, 9, 12). Концепция первостепенности развития терапевтических отношений, рабочего альянса — центральная идея в подготовке когнитивно-поведенческих терапевтов в ведущих мировых институтах КПТ. Джудит С. Бек предлагает терапевтам демонстрировать такое отношение, какое они хотели бы видеть в отношении себя, Аллен Р. Миллер подчеркивает, что «между терапевтическими отношениями и протоколом мы выбираем отношения», Кристин Дойл (Albert Ellis Institute) отмечает: «Мы прежде всего люди, потом — терапевты, а уже затем — когнитивно-поведенческие терапевты». В Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии выстраиванию терапевтических отношений посвящен отдельный семинар, а сама тема проходит красной нитью через все обучение.
Nikolaos Kazantzis, Frank M. Dattilio, Keith S. Dobson определяют терапевтические отношения как обмен между терапевтом и клиентом, который появляется затем, чтобы поделиться интимными мыслями, убеждениями и эмоциями для содействия изменениям. Данные отношения характеризуются безопасной, открытой, безоценочной атмосферой, которая внушает доверие и уверенность (12).
Формирование терапевтических отношений построено на качественном рабочем альянсе. Согласно Borden, терапевтический альянс основывается на терапевтических отношениях и представляет собой согласие между клиентом и специалистом относительно терапевтических целей и задач, выполнение которых позволит этих целей достичь, а также формирование связи между терапевтом и клиентом (8). Альянс сочетает волю и мотивацию клиента с увлеченностью терапевта для активизации изменений (8).
Терапевтические отношения и рабочий альянс в когнитивно-поведенческой терапии способствуют социализации клиента в структуру и процесс терапии, принятию когнитивной модели и обеспечивают эффективность проведения терапевтических интервенций. Сами терапевтические интервенции — четко выверенные и согласованные с клиентом вмешательства — научно обоснованные техники КПТ, которые проводятся в соответствии с планом терапии, построенном на концептуализации. Точное формулирование проблем клиента, понимание его ценностей и устремлений, четкая формулировка целей клиента на терапию, диагностика в рамках биопсихосоциальной модели (Дж. Энгель, Дж. Романо), концептуализация расстройства и концептуализация проблем и сильных сторон клиента позволяют составить индивидуальный план терапии, включающий стратегические и тактические цели терапии (5), последовательность применяемых методов в соответствии с протоколами лечения расстройства и особенностями случая каждого конкретного клиента, последовательность научно обоснованных техник, применяемых индивидуализировано и в сотрудничестве с клиентом.
Согласно исследованиям, терапевтический союз становится прочнее, когда смягчается симптоматика клиента. Таким образом, терапевтические отношения позволяют проводить эффективные интервенции, а эффективные интервенции, помогающие клиенту в смягчении симптоматики и последовательном улучшении качества жизни, приводят к укреплению терапевтических отношений.
Как отмечают Kazantzis, Cronin, Norton, Lai, Hofmann, взаимодействие клиент-терапевт происходит в контексте терапевтических процессов и вмешательств, а это значит, что все в рамках сессии находится во взаимодействии (12).
В этом аспекте важность терапевтических отношений раскрывается с учетом подхода к человеку как к открытой, сложной динамической системе, включенной в суперсистемы, а к психотерапии — как к активному системному самоизменению (5), поддерживаемому и сопровождаемому психотерапевтическим воздействием и взаимодействием (4, 5). Более того, динамика взаимодействия диады психотерапевт-клиент прослеживается на каждом этапе развития схемы практической методологии психотерапии: Хаос — Конвенция — Интеграция — Система — Целостность (5). В рамках этой методологии терапевтические отношения становятся моделью и примером для отношения клиента к самому себе и через полученный в терапии опыт способствуют безусловному самопринятию как стратегической цели терапии большинства клиентов с глубинными убеждениями категории непривлекательности и никчемности (в совокупности составляющими в терминологии и методологии Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии «суперкатегорию» непринятия, в которой ключевым для понимания и системообразующим аспектом является непринятие себя).
В этом отношении ключевое значение имеет уровень развития общих и специфических навыков терапевта. Данный аспект был частично освещен нами в статье «Значение навыков и компетенций терапевтов в построении терапевтических отношений и рабочего альянса в когнитивно-поведенческой психотерапии» (6).
Для оценки компетенций терапевта в Институте Бека используется шкала CTRS, первая часть которой посвящена оценке общих терапевтических навыков, а вторая часть — оценке специфических навыков когнитивно-поведенческого терапевта (1, c. 405).
В настоящее время идет пересмотр шкалы в части оценки навыков с сохранением структуры самой шкалы, и с 2022 г. в Институте Бека предложена к использованию пересмотренная шкала — CTRS-Revised (СTRS-R). В общих терапевтических навыках данной шкалы оцениваются навыки терапевта по формированию повестки дня, умению запрашивать обратную связь, способности понимать «внутреннюю реальность клиента», межличностной эффективности, сотрудничеству, эффективному распределению времени (1, c. 405).
Во второй части шкалы CTRS оцениваются специфические навыки когнитивно-поведенческого терапевта по применению техники направляемого открытия, фокусировки на ключевых когнициях и поведении, выбора последовательности стратегии изменений, профессионального применения когнитивно-поведенческих техник, проверки и тщательного совместного подбора плана действий (1, c. 405). В самом терапевтическом процессе общие и специфические навыки терапевта выступают в тесной связи.
В этом ключе особенный интерес представляет для нас рассмотрение навыков терапевта в развитии терапевтических отношений и рабочего альянса в соответствии со схемой практической методологии психотерапии: Хаос — Конвенция — Интеграция — Система — Целостность.
Хаос
Хаос — нелинейная динамическая система с детерминацией, воспринимаемая внешне как беспорядочная (5). Клиенты и пациенты приходят в терапию в состоянии дезинтеграции и дезориентации как следствия системного кризиса (5). На этом этапе прежде всего необходимо установить конструктивное взаимодействие, рабочий альянс с клиентом и провести диагностику.
Установление раппорта (следует пояснить, что раппорт как термин в психологии имеет несколько смежных значений. Он подразумевает установление специфического контакта, включающего определенную меру доверия и взаимопонимания с человеком или группой людей, а также само состояние такого контакта. В зарубежной литературе этот термин употребляется в широком смысле близких межличностных отношений, базирующихся на интеллектуальной и эмоциональной общности. Но исторически он был введен Месмером для обозначения физического контакта, благодаря которому происходила передача «магнетического флюида» от гипнотизера пациенту, поэтому в отечественной психологической среде чаще ассоциациируется с гипнозом и процедурами суггестии) в этом ключе будет иметь первоочередное значение.
Этому способствуют восприятие терапевтом клиента прежде всего как человека, столкнувшегося с затруднениями в своей жизни, а также активное слушание, искренний интерес, эмпатия, умеренное тепло, сочувствие, спокойствие и оптимистичный настрой на предстоящую работу.
Клиентам свойственно воспринимать свою проблему как уникальную, чрезмерно сложную и нерешаемую, тем более что к моменту обращения самостоятельные попытки при решении проблем не дали ожидаемых результатов. Помочь клиенту раскрыть первоначальные данные о себе помогает предварительный контракт — список простых и понятных правил терапии: конфиденциальность, работа в интересах клиента, распределение ответственности, сеттинг.
Этап диагностики может начаться уже до непосредственной встречи на сессии, когда в телефонном разговоре или переписке достигнуто согласие клиента (с учетом конфиденциальности) на заполнение анкет и тестов. Эта процедура может быть выполнена и после оценочной сессии, а также непосредственно на ней, особенно в случае высоких суицидальных рисков.
На оценочной сессии после установления раппорта осуществляется сбор кратких биографических данных, достаточных для общего понимания ситуации клиента. Важным этапом диагностики, упорядочивания хаоса является последовательный анализ: жалобы — проблемы — запрос — цели, а также ценности — устремления — цели. Эти два вида постановки целей по сути являются отражением пато- и саногенетической концептуализации.
На этапе сбора жалоб важно осуществить максимальный сбор данных — все, что волнует клиента, не устраивает его в текущей ситуации, все, что он хотел бы и готов изменить. Во избежание неверного толкования терапевт максимально конкретизирует каждую жалобу клиента и совместно с ним составляет список. Из каждой жалобы формулируется проблема. Нам видится наиболее эффективным следующий подход к этому процессу. Каждая проблема содержит проблемную ситуацию с конкретными триггерами, конкретную дисфункциональную эмоцию, не соответствующую по степени выраженности и качеству, по оценке самого клиента, данной ситуации, физиологические реакции с конкретной локализацией и неадаптивное проблемное поведение, сформулированное максимально конкретно.
Такой подход к формулировке проблемы отражает часть структуры протокола СМЭР (Ковпак Д. В., 1999, 2007, 2015) до выявления автоматических мыслей клиента (если только он сам не назовет их в своем произвольном изложении; протокол СМЭР как раз и призван помочь терапевту прояснить, а клиенту вспомнить свои автоматические мысли во взятых примерах, релевантных его проблеме) и предлагает конкретизировать критерии, по которым может быть описана и оценена проблема, а также ее динамика и элиминация в ходе терапии (в терминологии Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии — процедуры идентификации и верификации) (5). Для этого критерии проясняются и согласовываются с клиентом; эта процедура в последующем повторяется в отношении плана терапии.
Далее согласуется иерархия проблем. Кейт Добсон предлагает следующие общие принципы иерархизации проблем:
- представляющие опасность для жизни клиента (суицидальное поведение);
- препятствующие проведению терапии (зависимое поведение);
- доставляющие клиенту наибольший дискомфорт;
- наиболее простые для решения (4).
Запрос клиента отражает его ожидания от терапии в части изменений. В этом процессе необходимо психообразование, ставящее вопрос о реальных возможностях психотерапии без их недооценки или переоценки.
Затем происходит постановка целей. Цели формулируются по технологии SMART и в предметном конкретизированном ключе (в отличие от расплывчатого общего описания, обычно используемого клиентами, злоупотребляющих словами-«контейнерами» (номинализациями), скрывающими подробности описываемых феноменов «плохо», «нехорошо», «дискомфорт», «жесть» и т. д.) таким образом, чтобы сам клиент, терапевт или «наблюдатель» могли осознать и зарегистрировать их достижение по результатам терапии.
Такая постановка проблем и целей терапии не только является важным диагностическим этапом, но и помогает клиенту взглянуть на свои затруднения более упорядоченно, а также является существенной мотивационной составляющей.
Важно на этом этапе для терапевта не укрепление компенсаторных стратегий клиента, а достижение и согласование с ним реалистичных изменений в состоянии и поведении, которые также будут являться отражением перестройки на более «глубоком» или «центральном» уровнях отношения к себе, миру, другим людям.
Когнитивно-поведенческая терапия имеет своей целью не просто снижение или устранение симптоматики клиента, но прежде всего помощь клиенту в том, чтобы начать жить той жизнью, которой он хочет жить. Для этого необходимо выявить ценности клиента и его устремления, что важно для него в жизни, что находится «глубоко в его сердце». Для формулирования целей используется также ряд техник, направленных на создание четкого поведенческого описания действий клиента в будущем.
Проводя оба анализа (жалобы — проблемы — запрос — цели; ценности — устремления — цели), обнаруживается их объединение на этапе постановки целей, а также качественном описании целей как конкретных, измеримых, реалистичных, достижимых, сформулированных в предметном дескриптивном ключе, вдохновляющих, экологичных и релевантных ценностям клиента.
Таким образом, изначальный хаос преодолевается четким структурированием понимания, с чем работает диада «терапевт — клиент» и к какому результату они хотят прийти, при этом достижение целей позволяет оценить эффективность терапии.
Дальнейшая диагностика осуществляется с помощью клинического интервью, общие разделы которого в части личной, семейной, образовательной, профессиональной, социально-экономической, медицинской составляющей будут общими для разных типов расстройств и проблематики, однако будут иметь и специфические составляющие в зависимости от типа проблем, типа расстройств или коморбидности различных расстройств. Когнитивная концептуализация задает рамки для проведения терапии, а план терапии позволяет прийти к намеченным целям клиента наиболее быстрым и эффективным способом.
Для построения концептуализации используется три массива данных:
- Анализ: жалобы — проблемы — запрос — цели; ценности — устремления — цели.
- Анамнез жизни с уделением особенного внимания лонгитюду развития отношений в детстве, подростковом возрасте, юношестве и в текущий период со значимыми взрослыми (родители или лица, их замещающие), сиблингами, сверстниками; национальному, культурному, социоэкономическому аспекту. Анамнез расстройства с уделением внимания общей медицинской истории, в том числе хроническим заболеваниям, суицидальному поведению, употреблению ПАВ, первым и последующим эпизодам расстройства и применяемого в прошлом лечения, а также медицинской, социальной, культуральной, конфессиональной истории семьи.
- Сбор срезов, релевантных проблеме, а также описывающих ситуации успешного ее преодоления.
Мы не будем углубляться в инструменты диагностики, более подробно это описано в статье Д. В. Ковпака «Диагностика в когнитивно-поведенческой терапии» (2021).
Этап оценки и четкое понимание клиентом, что для него важно, какие именно проблемы он хочет решить, к каким целям прийти, и начало сотрудничества со специалистом, демонстрирующим спокойствие, поддержку, сопереживание и оптимизм, способствует созданию эффекта надежды, необходимого для терапевтического процесса.
Хотите познакомиться с техниками КПТ, чтобы оказывать эффективную помощь клиентам с психическими расстройствами и ментальными проблемами? Регистрируйтесь на Продвинутый курс КПТ!
