Автор статьи невролог, кандидат медицинских наук И.А. Воронов.
Гипертензионный синдром – синдром повышения внутричерепного давления, одно время в России был постоянным диагнозом у детей до годовалого возраста. Хорошо, что в последние годы этот диагноз стал звучать значительно реже. В силу ряда обстоятельств, консультирую много детей из Средней Азии, бывших республик, так вот ком не почти 100% приходит детей, живших в Киргизии и им там выставляли такой диагноз. Такое впечатление, что когда новорожденный ребёнок беспокоится, кричит, срыгивает, плохо спит, у него дрожит подбородок, то выставляют диагноз: гипертензионный синдром. И это не правильно. Давайте «отделим мух от котлет». Мы будем разбирать гиперетензионный синдром и мифы вокруг него у детей до годовалого возраста.
Если говорить упрощено, то гипертензионный синдром – повышение внутричерепного давления происходит из-за неправильного обращения ликвора в черепной коробке.
Повышение внутричерепного давления отмечается при: черепно-мозговой травме (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга), опухоли головного мозга, менингите, окклюзионной гидроцефалии, кровоизлиянии в желудочки мозга. И если у новорожденного ребёнка есть эти заболевания и нарушения, то сомнений в том, что у ребёнка есть, повышения внутричерепного давления нет. Хотя и тут не всегда так и есть определённые тонкости в установлении диагноза.
Может ли перенесённая гипоксия во время беременности и/или родах приводить к повышению внутричерепного давления? Может, но крайне редко! Само по себе понятие перенесённой гипоксии не говорит о том, что могут быть нарушения со стороны нервной системы у ребёнка. По крайней мере, не так часто, как этот диагноз выставляют педиатры и неврологи детям до одного года в России.
При каких только симптомах я не слышал, что детям выставляют гипертензионный синдром: дрожит подбородок, высовывает язык, при опоре на ноги встаёт на передний отдел стопы (мыски, носочки), запрокидывает голову, плохо переворачивается и т.д. и т.д. Несколько лет назад, у меня в практике был невероятный, ужасный случай. Ко мне на приём занесли семимесячного ребёнка, он был беспокойным, кричал, плакал, тяжело дышал…, я сразу диагностировал инородное тело в бронхах. Если врач хотя бы один раз видел такое, то у него ни когда не будет сложностей в диагнозе. А ужас был в том, что ребёнка лечили от гипертензионного синдрома мочегонными препаратами. Ребёнка сразу, с приёма был госпитализирован, провели бронхоскопию и убрали у него из бронхов кожуру семечки. Ребёнку спасли жизнь, а он более трёх недель лечился от гипертензионного синдрома…
Диагностика гипертензионного синдрома:
Истинное определение повышения внутричерепного давления – это, по сути, нейрохирургическая манипуляция. Делают отверстие в голове и специальным прибором проводят измерение или проводят измерения при спинномозговой пункции. Остальные методы являются косвенными: НСГ (нейросонография), ЭхоЭГ (эхоэнцефалография), МРТ и/или КТ головного мозга, рентгенография черепа, УЗДГ (ультразвуковая допплерография сосудов), исследование глазного дна, ЭЭГ (электроэнцефалография).
Не является признаком повышение внутричерепного давления:
- повышение мышечного тонуса
- пульсация теменного родничка
- запрокидывание головы во сне
- опора ребёнка на передний отдел стопы (мыски, носочки)
- хождение ребёнка на переднем отделе стопы (мысках, носочках)
- высовывание языка
- беспокойный сон, частое просыпание и крик во сне
- дрожание (тремор подбородка)
На счёт симптома Грефе – когда появляется белая полоска (видна склера глаза) между веком и радужкой. Этот симптом может быть признаком незрелости нервной системы у ребёнка, что часто встречается. Может быть особенностью мимической мускулатуры лица, например это могут делать определённые люди. Как-то у меня на приёме был одиннадцатилетний мальчик, у которого с рождения был симптом Грефе и продолжался в этом возрасте. Ему на основании этого симптома ставили гипертензионный синдром и проводили лечение, от которого ему становилось хуже. Естественно, от мочегонных препаратов у него появлялась гипотензия (понижение внутричерепного давления), которая вызывала головную боль, а оценивали головную боль у ребёнка, как проявление гипертензии, назначали ему инъекции и повышали дозу дегидратационой терапии (мочегонных препаратов). Хорошо, что это был единичный случай и много лет назад. Есть и взрослые люди, у которых за счёт своей мимики они периодически показывают симптом Грефе – и это вариант нормы.
Симптом Грефе может быть при гипертензионном синдроме, но это не основной признак повышения внутричерепного давления.
Запрокидывание головы назад.
Действительно запрокидывание головы назад может наблюдаться при менингите, при гидроцефалии, при повышении внутричерепного давления. Однако чаще всего у детей раннего возраста это может быть обусловлено повышением мышечного тонуса, а во сне так это вообще вариант нормы.
Пульсация теменного родничка.
Такая пульсация это физиологичное состояние ребёнка, т.е. вариант нормы.
Дрожание (тремор) подбородка, ручек, ножек.
Этот симптом совершенно не является признаком гипертензионного синдрома. Это не норма, но эти проявления лечить ничем не надо, они проходят с возрастом, и обычно проходят к четырём месяцам, но в редких случаях сохраняются до годовалого возраста.
Срыгивания.
У детей до одного года, особенно в возрасте до четырёх месяцев очень часто отмечаются срыгивания (регургитация). Они могут быть, как вариантом нормы и с возрастом просто проходят самостоятельно, а могут быть при грозных патологических состояниях, например пилоростеноз. При пилоростенозе у ребёнка не просто срыгивания, а рвота и он не прибавляет в массе тела, кричит не потому, что у него гипертензионный синдром, как некоторые оценивают, а кричит, потому что он голодный. И в этом случае необходимо проводить оперативное лечение по жизненным показаниям.
В 90% случаев срыгивания у детей обусловлены незрелостью или нарушением со стороны пищеварительной системы. Бывают срыгивания и за счёт незрелости нервной системы – так называемые вегето-висцеральные нарушения. И сосем в редких случаях, у детей при срыгиваниях выявляется гипертензионный синдром. При гипертензионном синдроме срыгивания не связаны с приёмом пищи, могут наблюдаться через 1,5 – 2 часа после еды (хотя такое может наблюдаться и при других нарушениях). Спросите у знакомых, их дети срыгивали до одного года? Очень многие ответят, что срыгивали, и с возрастом это прошло без лечения мочегонными препаратами от внутричерепного давления.
НСГ (нейросонография) – УЗИ головного мозга. Этот метод является эксклюзивным у маленьких детей. Его можно проводить при наличии открытых родничков и тонких черепных швов. Обычно после годовалого возраста, когда закрываются роднички провести этот метод исследования практически невозможно. Действительно этот метод позволяет врачам выявлять повышение внутричерепного давления. Однако необходимо оценивать не только результаты НСГ, а и допплерографического исследования сосудов. И даже тут бывают неправильные оценки результатов и гипердиагностика гипертензионного синдрома. Может отмечаться, и достаточно часто нормотензивная вентрикуломегалия, это когда есть расширение желудочковой системы, а внутричерепное давление нормальное. Важна правильная трактовка неврологом данных исследования. И важно ставить диагноз, а самое главное надо лечить не результаты НСГ, а самого ребёнка. Есть определённые клинические симптомы характерные для гипертензионного синдрома.
Повод обратиться к неврологу для исключения гипертензионного синдрома:
- Увеличение или уменьшение размеров головы более чем на 3 см от долженствующей нормы (ниже представлены усреднённые данные), но тут важно смотреть соотношение окружности головы с грудной клеткой. До 6 месяцев окружность головы на 0,5 см больше окружности грудной клетки, в шесть месяцев эти показатели сравниваются, а потом окружность грудной клетки на 0,5 см больше окружности головы. Возможно, ребёнок сам по себе крупный или есть семейная большеголовость, тогда у этого ребёнка большая головы имеет семейную норму.
- Большие размеры теменного родничка, он напряжён (когда трогаете, то он тугой). Расхождение черепных швов.
- Значительные изменения на глазном дне.
Нормативы окружности головы и грудной клетки
1 месяц окружность головы - 38,0 см., окружность грудной клетки -37,5 см.
4 месяца окружность головы 41,5 см., окружность грудной клетки - 41,0 см.
6 месяцев окружность головы - 43,5 см., окружность грудной клетки - 43,5 см.
9 месяцев окружность головы - 45,0 см., окружность грудной клетки - 45,5 см.
12 месяцев окружность головы - 47,0 – 49,0 см., окружность грудной клетки - 48,0 – 50,0 см.
Заключение
Гипертензионный синдром у детей до одного года бывает, но крайне редко. Часто врачи занимаются гипердиагностикой выставляя такой диагноз.
Учитывая, что постановка диагноза гипертензионный синдром чаще строится на косвенных признаках, необходимо, чтобы этих признаков было как можно больше. Не допустимо ставить гипертензионный синдром только по одному признаку, например из-за запрокидывания головы или наличия симптома Грефе. У детей до одного года важно в диагностике данного синдрома провести НСГ и обследование глазного дна, проконсультироваться неврологом.
И теперь пример, который понятен многим. У взрослого человека была травма головы, у него повышается внутричерепное давление, у человека возникает сильная головная боль и рвота, а затем шум в голове, снижена работоспособность, вялость, сонливость. Так вот когда я привожу такой понятный пример со взрослыми, то почему у детей должно быть по- другому? При гипертензионном синдроме у детей, они становятся вялыми, сонливыми, много спят, стонут...