Перевод публикации профессора Эдварда Шортера, историка медицины из Университета Торонто в журнале "Acta Psychiatrica Scandinavica" (2007)
Введение
Клиницисты всегда "чуяли нутром", что существует не то что два типа, а два рода депрессии - меланхолическая и не-меланхолическая. Эти два рода считались не просто двумя формами одного заболевания, но двумя разными болезнями. Огромная масса клинических мнений была собрана на протяжении многих лет в пользу этой доктрины двух депрессий (ДДД). Мнения далеко не равны свидетельствам, разумеется. И всё же способы трактовки свидетельств насчёт аффективных расстройств показали себя крайне спорными, тогда как направление экспертных суждений ясно для всех причастных.
Что называть двумя депрессиями? МеланхолИя - составляет крепкую историческую концепцию одной из них, с хорошо определёнными рамками и однородным содержанием. "Не-меланхолия" в качестве описания другого рода депрессии проблематична, потому как здесь некая категория определяется через отрицание: то, чем она не является. В действительности - не-меланхолия это смесь дисфории, тревоги и "депрессивного характера". Здесь мы предлагаем называть это состояние "не-меланхолическим расстройством настроения" (НМРН).
Не-меланхолическое расстройство настроения, само собой, не то чтобы сильно лучше определяет содержание термина, но содержание повседневной дисфории и тревожности столь различно, что не может быть хорошо очерчено вообще, и НМРН это лишь небольшой прогресс в сравнении с "не-меланхолией".
Данный анализ следует длительной традиции отказа признавать фундаментальное различие между униполярными и биполярными расстройствами. Недавно Майкл Алан Тэйлор и Макс Финк сообщили: "Научные свидетельства не дают оснований различать униполярные и биполярные депрессивные расстройства". Возрождение концепции единой маникально-депрессивной болезни (МДБ) с признанием депрессивной фазы в качестве "меланхолии"... вполне бережливо и лучше всего согласуется с данными".
Данное предложение иметь дело с двумя депрессиями, таким образом, полностью упраздняет термин "депрессия", который был растянут гораздо шире своей полезности на протяжении десятилетий злоупотребления. Теперь обозначить пациента как "депрессивного" уже просто не означает ничего осмысленного. Нам следует заменить категории "большая депрессия" и "депрессивный эпизод" термином меланхолия, когда симптомы и признаки меланхолической болезни имеют место. Выражение "депрессия" сейчас обладает тем же научно-клиническим статусом, что и слова "тоска", "нервозность" и "безумие", заслужив себе прочное место в популярном медицинском фольклоре, но не имея какой-либо специфичности, ассоциированной с медицинским диагнозом.
Текущее предложение всего лишь формализует альтернативную традицию психиатрии, представленную такими исследователями, как Оле Рафаелсон, профессор психиатрии Копенгагена, который отставляет термин "депрессия" в сторону и настаивает на меланхолии. Пер Бех и Рафаелсон используют "шкалу меланхолии", но не депрессии.
DSM-III в 1980 году совершила классический уже исторический промах, слепив две депрессии вместе в форме диагноза "большого депрессивного расстройства". Это оказалось нозологической катастрофой, от которой область ментального здравоохранения не может оправиться уже более 30 лет. В 1983 Бернард Кэролл, на тот момент работавший в Университете Дьюк, представлял эту проблему как несущий прямо нам в лоб скорый поезд. В одной конференции в городе Далем, пригород Берлина, он сказал: "в клинической области... произошли некоторые неприятности. Произошёл концептуальный дрейф пугающих пропорций во имя диагностической надёжности. Этот дрейф угрожает затормозить развитие области, увеличивая вариативность, представленную в клинических популяциях... В результате, были созданы новые проблемы эпистемологического и методологического характера. Как нам разработать теорию депрессии, как её проверять, и каким образом определять эффект лекарственных антидепрессантов, если клиническая сущность... больше не соответствует оригинальной [меланхолии]?". На другой конференции в Копенгагене, три десятка лет спустя, эти вопросы остаются столь же насущными, как и ранее.
Происхождение доктрины двух депрессий
Таким образом, вопрос о двух депрессиях поставлен вновь. Немецкая психопатологическая традиция умоляет нас использовать термин "болезнь" (Krankheit). Существует ли два рода депрессивной болезни, подобно туберкулёзу или свинке?
Англо-саксонская нозологическая традиция всегда была насторожена насчёт "болезни" в психиатрии, и предпочитала использовать термин "синдром". Существует ли, в таком случае, меланхолический синдром и не-меланхолической синдром, которые различаются и важными биологическими особенностями? Ответ истории довольно ясен, что да.
Пациенты всегда знали, как и врачи, что имеют место две разновидности "бытия не в духе". В 1742 году английский поэт Томас Грэй писал другу: "Моя, чтобы ты знал, меланхолия белая... которая, хотя и редко улыбается или танцует, и никогда не позволяет себя того, что зовут радостью или удовольствием, всё же добрый лёгкий сорт этого состояния... Единственный её порок - пресность, которая бывает вполне к месту тут и там и даёт некий род опустошённости, позволяющий образовывать человеку определённые маленькие прихоти, который ничего не значат. Но есть и иной сорт, в действительности чёрный, который я переживаю время от времени... Она считает, нет, она убеждена в каждой невероятной вещи, что та не сулит ничего кроме ужаса; и, с другой стороны, закрывает глаза и исключает самые вероятные надежды и всё, что может приносить удовольствие".
Эти две депрессии, в самом деле, не-психотическая и психотическая, терзали душу поэта в качестве двух различных болезней.
Во времена Грэя медицинская классификация депрессии была простой. Была меланхолия, в те годы приблизительно равная "безумию", но в сущности несущая в себе то, что и мы бы сочли подлинной меланхолической болезнью; и существовало понятие "сплин (хандра)", в современных понятиях нечто из серии "приуныть и быть не в духе".
Медицинская диагностика XIX столетия отразила эту дихотомию между двумя различными типами аффективной болезни в контрасте между "неврастенией" и "меланхолией". Неврастения, термин, популяризованный американским электротерапевтом Джорджем Бердом в 1869 году и далее, быстро расширилась за пределы базисного понятия "нервной усталости" и стала значить весь ассортимент тревоги и депрессии.
Профессор психиатрии из Парижа Жильбер Балле объяснял в 1911 году, что есть меланхолия, характеризуемая моторной и интеллектуальной заторможенностью, а также "болезненным чувством бессилия, объясним подавленность". Но также была и неврастения, весьма отличный от меланхолии феномен, включающий в себя боль, утомление и ипохондрическую тревогу. Меланхолия приходила эпизодически; неврастения протекала в основном хронически.
Изначально в медицинском дискурсе термин "депрессия" указывал на один тип аффективного заболевания. а "меланхолия" на второй. Датский невролог и профессор патологии Карл Ланге из Копенгагена в 1886 году одним из первых внедрил термин "Депрессия" в психиатрию. Под депрессией он имел в виду амбулаторных пациентов, которые постоянно были готовы разрыдаться, обессилены, не способны функционировать по работе или принимать решения и демонстрировавшие "отсутствие бодрости духа и воли к жизни в качестве своей постоянной жалобы". Они гнушались социальными сношениями, так как те требовали слишком много усилий и, часто в тревоге, жаловались на "неописуемое чувство настороженности".
Никто из сотен его депрессивных пациентов подобного профиля никогда не развивал "меланхолию", которой профессор обозначал психотическую депрессию. Труд Ланге (1886) был переведён с датского Шиолданом. Таким образом, Ланге проводил чёткое различие между психотической и не-психотической формами депрессивной болезни, но он использовал термин "депрессия" как противоположность "меланхолии". Другие авторы, конечно, признавали непсихотические формы меланхолии в том числе. Всё же для Ланге граница между болезнями, которые он называл соответственно "депрессия" и "меланхолия", была отчётливо прочерчена.
Среди классических нозологов автор, чьи труды повлияли на потомков больше всего - Эмиль Крепелин, профессор психиатрии, сперва в Гейдельберге и затем в Мюнхене. В шестой редакции своего учебника в 1899 году Крепелин анонсировал существование "МДБ", массивной структуры, которая поглощала все формы меланхолии, психотической депрессии и тяжёлых депрессивных или маниакальных заболеваний любого плана. С тех пор имя Крепелина стало ассоциироваться с доктриной "единой депрессии". Но это неверно.
Внутри магистральной структуры МДБ находился один посторонний: "психогенная" депрессия, не включаемая в МДБ. Психогенная депрессия не соответствовала "простой депрессии", мягкой форме МДБ. Скорее, такая депрессия не была автономной; в отличие от МДБ она не возникала из ниоткуда; в отличие от МДБ она была весьма отзывчива к изменениям в социальной обстановке пациента.
"Ко мне был направлен ряд пациентов", писал Крепелин, "чья глубокая печаль, скудность речи и тревожная напряжённость могли бы указывать на циркулярную депрессию; однако в дальнейшем оказывалось, что мы имели дело с дисфориями (Verstimmungen), которые были связаны с серьёзными ошибками (которые совершил пациент) и надвигающимися на него легальными процедурами".
Так как лёгкие формы МДБ, насколько мы можем судить, полноценно напоминаю "мотивированные дисфории" здоровой психики - с тем существенным отличием, что происходят без какого-либо повода - в случаях такого рода невозможно корректно интерпретировать симптомы, не зная анамнеза пациента. Психогенная депрессия Крепелина, следовательно, подчёркивает разницу между меланхолическими/немеланхолическими болезнями, которую вовсе игнорируют почти все историки психиатрической нозологии.
Нозологические указатели
В наши дни классификация депрессия стала чрезвычайно осложнённой. Предлагалась масса различных сочетаний, словно бы речь шла о всего лишь клинических формах одной болезни: свинка с воспалёнными или невоспалёнными околоушными железами. Это великое разрастание оказалось обременительным для специалистов в нозологии. Не имеет смысла полагать 20 разных депрессий; также маловероятно, как предлагает думать DSM, что есть лишь одна под названием "большой депрессии". Не можем ли мы найти что-то получше?
Внушительная пролиферация классификаций депрессии произошла потому, что авторы в основном рассматривали текущую симптоматическую картину и анамнез наличной болезни. Многие характеристики привлекали взгляд нозолога:
- Предшествовал ли стресс болезни?
- Был ли пациент до этого здоров?
- Насколько тяжёлой была депрессия?
- Страдал ли пациент психозом?
- Есть у неё или у неё депрессивные черты личности?
Рассмотрение этих атрибутов в качестве фундаментальных нозологических указателей произвело настоящий бунт категоризаций. Согласно Р. Э. Кенделу в 1976 году: "сложность и абсурдность текущей ситуации красочно иллюстрируются тем фактом, что практически каждый логически мыслимый формат классификации хоть кто-то да отстаивал за последние 20 лет".
Однако существуют иные нозологические ориентиры, на которые полагались врачи в прошлом, пытаясь отсортировать болезни. И они играли куда менее заметную роль в классификациях депрессии, чем те, в которых мы тонем последние 40 лет. Эти характеристики таковы:
- Отзывчивость на лечение
- Семейный анамнез симптомов
- Стабильность клинической картины на протяжении времени
Категорические ответы на эти вопросы приводят к заключению о двух ясно очерченных заболеваниях. Мы не будем называть их "подвидами" депрессии, потому что эти заболевания различаются приблизительно настолько, как свинка и корь. Назовём их, как предлагалось выше, меланхолической депрессией и НМРН. Под меланхолической депрессией мы понимаем классическую меланхолию и её кузину, психотическую депрессию (не все меланхолии психотические). Не-меланхолические расстройства настроения однажды были названы "невротической/реактивной депрессией", которая перемешивалась с доброй долей тревожности и патологии характера.
С момента своего зачатия психологическая медицина или психиатрия всегда, на некотором подспудном и часто неозвучиваемом уровне, распознавала существование этих двух депрессий: меланхолической и не-меланхолической. Термин "реактивная" никогда не был в употреблении до 1920 года, когда Курт Шнайдер его выдвинул. "Невротическая", разумеется, вошла в жизнь в качестве первично психоаналитической категории.
Эндогенная депрессия традиционно служила синонимом меланхолии. Сам термин "эндогенная" вошёл в оборот около начала ХХ века, когда лейпцигский невролог Пауль Юлиус Мёбиус предложил называть так психиатрические болезни, которые были врождёнными (и неизлечимыми). Аргумент в пользу предпочтения меланхолии, нежели эндогенной депрессии, прежде всего стоит на исторической прочности. Меланхолия неплохо пережила превратности времён и продолжает обозначать достаточно гомогенную популяцию, которая более-менее однотипно отзывается на определённые виды лечения.
А что насчёт 25 различных систем классификации аффективных заболеваний, что Томас Бан описывает в своём обзоре? Мы можем просто забыть часть из них. Многие классифицируют по существу просто эпифеномены аффективного расстройства, причём самым безыскусным и поверхностным образом: "первичная" или "вторичная", или "большая депрессия" или "дистимия". Ведь существуют более солидные признаки, позволяющие разобраться в депрессии.
Оценка реакции на лечение, биологических маркеров и стойкости клинической картины образует один характерный синдром, при котором затронутые им пациенты хорошо отвечают на подходящую фармакотерапию и ЭСТ, склонны демонстрировать те же самые симптомы при рецидивах и в основном показывают положительные результаты в тесте на подавление декзаметазона. Клинически, они крайне заторможены и безразличны к хорошим новостям. Это - меланхолическая болезнь, и врачи на протяжении истории всегда опознавали эту картину.
Синдром не-меланхолической депрессии, или НМРН, исторически был куда менее ясно обрисован и представляет собой коктейль из несчастливости, тревожности, фобий и расстройств характера. Такие пациенты часто слабо отвечают на ЭСТ и трициклические препараты. Если у них случается рецидив, то они запросто могут предъявить жалобы на совершенно иной комплекс симптомов; и мало что подозрительного можно извлечь из семейного анамнеза.
Клинически они раскиданы вдоль и поперёк, и с лёгкостью дрейфуют внутрь и наружу критериев тревожных расстройств по DSM, или же томятся среди расстройств личности. Этот синдром, если его можно так называть, определённо сепарирован от меланхолии. Однако оба могут сосуществовать у одного пациента: люди, претерпевшие несколько эпизодов меланхолии, часто оказываются деморализованы. Как замечал Бернард Кэролл: "Деморализация, или синдром отказа от борьбы, напоминает меланхолическую депрессию. В связи с чем возможно наблюдать признаки и меланхолии, и не-меланхолической депрессии у одного пациента".
Клинические свидетельства врачей, которые на протяжении веков придерживались доктрины двух депрессий, часто презираются как "анекдотические". Однако клинические данные чего-то да стоят, вопреки современной моде, предпочитающей эпидемиологические опросы с гетерогенными категориями. Весомость клинического опыта поколений как минимум указывает на масштаб явления. Если врачи прошлого склонялись, в глубине души, к вере в определённые клинические убеждения, то нам стоит дать этим убеждениям, сложившимся в результате накопления опыта десятилетий, справедливый шанс быть опровергнутыми в непредвзятой процедуре современной доказательной медицины.
Критики могут возразить: "Если, на протяжении веков, поколения врачей считали порошок из мочевого пузыря кобры эффективным лекарством, разве это может составлять приемлемые доказательства эффективности сегодня?". Действительно, врачи долгие годы, в конце концов, придерживались множества идей, которые были благодаря научному методу фальсифицированы и опровергнуты в наши дни (теория флогистона, кровопускание, клизмирование и многое другое). Однако существует существенное различие между верой в гуморальное учение, изложенное Галеном, и совокупностью клинических суждений за последние 100 с лишним лет.
Лишь последние поколения врачей начали полагаться на науку в качестве метода определения фактов, нежели на унаследованные убеждения, санкционированные авторитетом. Традиционно медицинская мудрость опиралась на авторитетность, в конечном счёте в того же Галена или Гиппократа. С середины XIX века современная клиническая мудрость опирается не на учения, а на гипотезы, которые наука в своём неумолимом марше регулярно сметает прочь.
Многие медицинские верования последней сотни лет - далеко не все - выжили к настоящему моменту, потому как фонарь доказательств не смог их развеять. И в области расстройств настроения обсуждаемое здесь убеждение насчёт "двух депрессий" - одно из таких недавних клинических представлений, что, судя по всему, прошли проверку временем.
Недавние приключения доктрины двух депрессий
Не так давно две депрессии столкнулись лбами. Критика Обри Льюиса в адрес разделения эндогенной и реактивной депрессии, в 1938 году, была написана столь блестяще, что её отзвуки продолжают раздаваться в кабинетах отделений психиатрии десятки лет спустя. О полезности "рекуррентности", например, в качестве дифференцирующего фактора, он писал, что: "это может указывать на некий присущий ритм, биологическую периодичность не более, чем серия простудных насморков".
Льюис верил в некий континуум между довольно разными депрессиями, "меланхолия" на одном полюсе и "неврастения" на другом. Впрочем, он отчаялся в дальнейшей классификации градаций между ними. "Вероятно правда, что в некоторых депрессиях наследственный фактор значительно перевешивает средовые, и что в иных случаях ситуация противоположная; но в обнаружении таких случаев мы располагаем лишь сомнительными средствами...". Льюису выпало несчастье оставить своё угрюмое соображение на заре внедрения электросудорожной терапии.
С приходом ЭСТ и трициклических антидепрессантов стало ясно, на основании отклика на вмешательства, что действительно имеют место две различные депрессии, и что мы можем проводить осмысленные различия между меланхолическим и не-меланхолическим расстройством настроения. Энтони Хордерн, например, различает психотически депрессивных пациентов, которым показана ЭСТ, и "прочих", которым показано лечение амитриптилином.
В ходе фармакологической революции 1950-х школа Мартина Рота в Ньюкасле повела контрнаступление, прочь от модели "единственной депрессии" Льюиса обратно к концепции двух депрессий. В 1959 году на конференции по вопросам депрессии в Университете МакГилл (спонсором которой была компания "Гейги", сейчас "Новартис", которая только что запустила имипрамин на североамериканский рынок) - Рот начал говорить о фундаментальной разнице между "эндогенными депрессиями с одной стороны и невротическими депрессиями с тревожными состояниями, с другой".
В 1960 эти различия были освещены Ротом в публикации. В плане предоставления новых данных в поддержку гипотезы двух депрессий студент Рота, Лесли Кило, пожалуй, был центральным персонажем. В 1963 он и Роджер Гарсайд заявили, что: "все, за исключением одного, из 15 случаев эндогенной депрессии показали значительный ответ на имипрамин в пределах 4 недель... Тогда как лишь 16 из 32 случаев невротической депрессии показали улучшения после 4 недель лечения". Кило также ретроспективно проанализировал данные самого Льюиса по депрессии и пришёл к выводу, что две депрессии всё же имели место и в его случаях; этот результат он решился опубликовать лишь после смерти Льюиса.
В Соединённых Штатах такие исследователи, как Лео Холлистер, вожатый американской психофармакологии в 1960-х, отстаивал лечебно-специфичные подвиды депрессии. В 1965 году Холлистер сообщил, что базисно существует два типа, эндогенная и реактивная. Эндогенная почти идеально отзывалась на ЭСТ, и на трициклические препараты либо ингибиторы моноаминоксидазы в качестве второй линии терапии; реактивно-невротически-тревожная группа лучше всего показывала улучшения на фенотиазинах. Последнюю рекомендацию позднее замяли, однако Холлистер славился бывалым клиническим суждением, и позднее мнение о том, что антипсихотики неуместны при НМРН, может быть преждевременным.
В 1960-х также произошло возобновление усилий в различении эндогенной депрессии от не-эндогенной. В чём состояли ключевые отличия? В 1969 году Дональд Клейн, руководитель исследований в больнице Хиллсайд, и Джон М. Дэвис, глава отдела клинической фармакологии в Лаборатории Клинической Науки Национального Института Психического Здравоохранения, предложили крайне влиятельную классификацию.
На основании откликов пациентов на трициклики и ЭСТ они различали между (1) тяжёлой депрессивной болезнью и (2) малыми типами дисфории. Серьёзная депрессия, говорили они, характеризуется базовым нарушением способности испытывать удовольствие (ангедония). Что насчёт "депрессий" меньшего калибра, то сами авторы настаивали на кавычках, потому что не считали эти расстройства на самом деле депрессией вообще (даже хотя их пациенты на тот момент привычно использовали этот термин).
Серьёзная депрессия, писали они, выражала себя через нарушение механизма удовольствия; Клейн и Дэвис подразделили её на заторможенную и возбуждённую (они, разумеется, не были первыми, кто отличал торпидную депрессию от ажитированной, и факторный анализ Макса Гамильтона (1960) предвосхитил их очень здорово).
И затем имеют место "меньшие дисфории", утверждали они. Эти состояния проявлены широким спектром симптомов, которые рассматривались авторами по большей части как свидетельство саморазрушительного и зависимого невротического поведения. Эти дисфории были подразделены на "реактивную депрессию", "невротическую депрессию" и "истероидно-дисфоричных пациентов", которые стали предвестниками "атипичных" видов депрессии, что позже начали наблюдаться в психиатрическом институте штата Нью-Йорк, когда Клейн покинул Хиллсайд, перейдя в Университет Колумбии. Клейн и Дэвис никогда не пользовались термином "меланхолия".
За пределами англо-американского сообщества в годы после Второй Мировой войны доктрина двух депрессий была кодифицирована одними авторами и отринута другими. Говоря о французской нозологии, в 1978 году Пьер Пишо, из Парижского Университета, сообщал, что первичную депрессию можно разделить на эндогенную и экзогенно-психогенную, и если первая синонимична с "витальной депрессией" по Шнайдеру, то последняя представляет собой скопление скудно определённых состояний.
Всемирная Организация Здравоохранения, в своей 9-й классификации болезней (1975) принимала доктрину двух депрессий, различая между (1) "аффективными психозами" (т.е. тяжёлые аффективные заболевания), крепелиновский конструкт, который вращался вокруг маниакально-депрессивного расстройства, и (2) "реактивным депрессивным психозом" вместе с "психогенным депрессивным психозом". МКБ по ВОЗ основывалась на рекомендациях 9-й ревизионной конференции в 1975 году.
Великое европейское отступление от доктрины двух депрессий было начато восточно-германским психиатром Карлом Леонгардом, который в 1957 опубликовал синтез своей работы по "психозам" (тяжёлым формам болезни), который бродил десятки лет. Во-первых, Леонгард объявил, что биполярная болезнь, или "маниакально-депрессивный" психоз, была единственным в своём роде заболеванием. Во-вторых, среди серьёзных депрессий он выделял "чистую меланхолию" и "чистую депрессию". В меланхолии ведущим симптомом было подавленное настроение плюс психомоторная ретардация и брадифрения (заторможенность когнитивных процессов). "Чистая депрессия", в нозологии Леонгарда, оказалась какой угодно кроме чистой, так как представляла собой пять крайне разнородных подвидов, природу которых обсуждать здесь нет необходимости.
Система Леонгарда привлекла множество последователей. Действительно, в 1966 она имела свой "час славы", так как два авторитетных психиатра - Жюль Ангст и Карло Перрис - поддержали существование МДБ в качестве отдельной от униполярной депрессии сущности. Однако сложность мысли Леонгарда определённо невозможно запихнуть в прокрустово ложе доктрины двух депрессий, и, если Леонгард прав, то придётся переосмыслить вообще весь предмет.
Ясность двух депрессий, замутнённая в DSM
Ясность и чёткость концепции двух депрессий была замутнена в США, в ходе событий, что привели к публикации DSM-III в 1980 году. В 1975 Илай Робинс и коллеги работали над ранней версией Исследовательских Диагностических Критериев (ИДК), в которых явно имелось две депрессии (помимо биполярного расстройства): большая депрессия, с рядом подвидов включая эндогенную; и малая депрессия, с тревогой или без. ИДК были формальны опубликованы 3 года спустя, в 1978, командой Спитцера, Эндикота и Робинса; указанная классификация была сохранена и дополнена ещё одним вариантом - интермитирующим депрессивным расстройством (диагноз на основе пожизненного анамнеза). Обе версии ИДК были искушёнными и чуткими диагностическими инструментами.
Когда DSM-III появилась в 1980 году, то большая часть этой искушённости, так же как и сотрудничество с Илаем Робинсом, пропала. (Переписка в архивах Американской Психологической Ассоциации показывает, что вклад школы Сент-Луиса в конечные версии DSM-III был минимальным). Спитцер, архитектор DSM-III, свёл все различные депрессии по существу к одному диагнозу: большое депрессивное расстройство.
Другая категория, дистимическое расстройство, могла бы и вовсе не попасть в перечень, не нуждайся Спитцер в диагнозе, который бы служил подачкой психоаналитикам, тогда весьма влиятельным в АПА. Справедливости ради, в DSM-III было позволено существовать "меланхолическому" подклассу большой депрессии, под названием "кода пятой цифры", но это была лишь бледная тень полноценной меланхолии. Подкласс меланхолии подчёркивал утрату удовольствия и отсутствие нормальной аффективной реактивности, зарывая подальше длинный перечень возможных симптомов классической меланхолической особенности психомоторных изменений. Также игнорировались биологические переменные.
По факту была и вторая депрессия на страницах DSM: дистимическое расстройство, классическая болезнь в истории психиатрии. Впрочем, дистимическое расстройство в самом тексте DSM уравнивалось с аналитической категорией "невротической депрессии". Как утверждал Герман ван Прааг, депрессия и дистимия представляли собой различие без разницы, весь упор шёл на большую депрессию, в действительности единственную категорию, в которую можно было затолкать практически любого пациента с дисфорией. DSM-III признавала существование иных рисунков депрессии, вроде циклотимии и биполярного расстройства. Однако депрессивная фаза биполярной болезни была попросту большой депрессией; в каких-то качественных отношениях она не отличалась.
Возрождение двух депрессий
С появлением DSM-III реакция ветеранов психиатрии против схлопывания двух депрессий в одну "большую депрессию" была незамедлительной. В 1980 году Крэйг Нельсон и Деннис Чарни в Йеле комментировали насчёт "неспецифичной" природы большой депрессии: "Признаки и симптомы большого депрессивного эпизода видимо определяют некую гетерогенную группу, которую можно далее подразделить на пациентов, страдающих от автономной депрессии, или меланхолии, и тех, кто отзывается на средовые стимулы". В следующем году, 1981, Макс Финк нашёл, что новые категории DSM имеют "ограниченную полезность в выборе терапии для депрессивного пациента".
С приходом эндокринологических тестов на меланхолию существование двух депрессий было продемонстрировано ещё более настойчиво. В 1981 году Бернард Кэролл, на тот момент в Университета Мичигана, предложил тест на подавление дексаметазона для диагностики меланхолии; далее, в 1982 году, он указал на высокую специфичность ТПД при меланхолии: "Наши результаты дают недвусмысленную поддержку той позиции, что меланхолия это категорически отличная от не-эндогенной депрессии сущность". В 1990 Кэролл направил луч ТПД на меланхолию в трактовке DSM-III. Он обнаружил, что чувствительность ТПД для меланхолического подкласса большой депрессии оказалась лишь на уровне 35%, специфичность около 73%. На контрасте, когда те же самые пациенты были диагностированы при помощи критериев МКБ-9, чувствительность равнялась 45%, специфичность 96% (при доработанных в Университете Мичигана критериях на основе МКБ специфичность была ещё выше - 59%, а чувствительность 98%).
Таким образом возникла пропасть между американской и международной психиатрией, исследователями, приверженными официальной версии "большого депрессивного расстройства" по DSM против всё более многочисленных мятежников, настаивавших на доктрине (по крайней мере) двух депрессий.
Когда в 1996 Джон Раш и сотрудники медицинского центра в Далласе пересмотрели свидетельства за разделение депрессии на биологические подвиды на основании таких биологических тестов, как ТПД и задержка сна - они нашли, что результаты ТПД наиболее убедительны с точки зрения дихотомии эндогенности и не-эндогенности, которую авторы присвоили ИДК, но по факту она восходит к самым началам психиатрии как медицинской специальности.
В 1996 году Гордон Паркер и его коллега в школе психиатрии Сиднея (Австралия) предложили основанный на признаках подход к диагностике меланхолии в русле феноменологии. Годы спустя, диагноз меланхолии накопил репутацию как знак наследия для векового понятия. "Меланхолия", как докладывают Майкл Тэйлор и Макс Финк в своей монографии по данному предмету, "предоставляет стандарт для оценки расстройства настроения".
В конечном счёте возникает вопрос, который стоило бы задать в начале: В чём заключается сущность меланхолии? Как мы узнаем её, когда увидим? Этот вопрос поднимается в конце, потому как он "проспективный" в том смысле, что его разрешение зависит от будущих исследований - нежели ретроспективный, на который мы могли бы ответить при помощи наличных данных.
В Далеме Кэролл (1983) задавался тем же вопросом: Учитывая, что многие пациенты вербуются в исследования по депрессии через рекламу в газетах, как мы можем понять, что у них "эндогенная меланхолия"? Мы не знаем, сказал он. "Если у этих пациентов наблюдаются аномалии в задержке быстрых движений глаз, их плотности (REM-фаза сна) или результаты ТПД в значительной степени типичны для людей с эндогенной депрессией... то мы можем признать результаты испытаний с участием таких клинических групп как свидетельства эффективности лечения при эндогенной депрессии". Но подобные тесты были в основном позабыты, нежели усовершенствованы. Возможность вылепить образ двух депрессий при помощи эндокринологического инструмента была потеряна.
Этот аргумент насчёт двух депрессий имеет два значимых практических следствия. Если мы принимаем идею, что существует две депрессии, то "большая депрессия" из DSM больше не существует. Будучи амальгамой двух депрессий, подобный диагноз следует удалить из следующих редакций этого и иных руководств.
Две депрессии и фармацевтическая индустрия
Второе приложение этой доктрины касается исследования препаратов. Исторически фарминдустрия весьма охотно принимала концепцию различных депрессий. Как У. Фернес Томпсон, вице-президент Смит-Кляйн & Френч, сказал в одной речи в 1959: "Существует, по всей видимости, несколько видов депрессии, и не все они одинаково отвечают на одинаковые терапевтические вещества". Среди инсайдеров индустрии довольно распространено было оценивать потенциально терапевтические субстанции по их воздействию и на меланхолию, и на большую депрессию. Как Уайет отмечал насчёт своих клинических исследователей в 1992: "...венлафаксин эффективен в лечении как тяжело депрессивных пациентов стационара с меланхолией, так и амбулаторных пациентов с большой депрессией".
В какой-то момент казалось, что как будто FDA (Food and Drug Administration) готова принять существование двух отдельных депрессий. Как их представитель Хиллари Ли сообщала на совещании Комитета Совета по Психофармакологическим Препаратам в 1981: "Один из путей, которым мы шли здесь последнее время в нашем мышлении - то, что речь об отдельных... показаниях, и если некий препарат демонстрировал эффект и для стационарных, и для амбулаторных пациентов, то мы так его и помечаем...".
Но, впрочем, FDA так никогда и не приняли шагов на основе этой внутренней дискуссии. Два года спустя, в 1983, Пол Лебер, в тот момент руководитель отдела нейропсихофармакологии, сказал: "Проблема здесь в том, что никто никогда не решал, какова в самом деле широта того, что мы называем депрессией... Иногда нам нужно выработать лекарство, работающее для, как я бы назвал, эндогеноморфной депрессии у госпитализированных пациентов; и мы называем его антидепрессантом. В других случаях - мы полагаемся на исследования, проводимые на пациентах с дисфорией, которые могут иметь смесь тревоги и депрессии... В целом, мы всегда заканчиваем тем, что называем новый препарат антидепрессантом".
Настояние институтов на испытаниях, показанных для единственной депрессии - большой депрессии - лишило медицинских химиков и клинических исследователей одной руки. Так как большая депрессия это столь гетерогенное состояние, то, превзойдёт ли предлагаемый препарат плацебо, на самом деле вопрос удачного расклада: вещества, подходящие для меланхолии, будут обгонять плацебо, только если объявления, набирающие пациентов, каким-то образом сумеют привлечь выборку несуицидальных меланхоликов (суицидальные пациенты обычно исключаются из исследований). Вещества же, подходящие при не-меланхолической депрессии - провалятся у меланхолических пациентов, и преуспеют с не-меланхолическими, только если те же объявления, вновь каким-то таинственным образом, смогут избирательно набрать выборку пациентов с реактивной депрессией, при этом избежав невротических расстройств личности.
Пол Лебер уже не работает с FDA, однако его ремарки принимают в расчёт существование меланхолической депрессии как отдельной от прочих вариантов болезни. Открывает ли это дверь фармацевтического дома интересующимся разработкой антимеланхолических медикаментов (АМ)? Было бы очень не лишним узнать.
Библиографический указатель
1. Taylor MA, Fink M. Melancholia: the diagnosis, pathophysiology, and treatment of depressive illness. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2006. [Google Scholar]
2. Bech P. The Bech-Rafaelsen Melancholia Scale (MES) in clinical trials of therapies in depressive disorders: a 20-year review of its use as outcome measure. Acta Psychiatr Scand. 2002;106:252–264. [PubMed] [Google Scholar]
3. Carroll BJ. Neurobiologic dimensions of depression and mania. In: Angst J, editor. The origins of depression: current concepts and approaches. Berlin: Springer; 1983. pp. 163–186. [Google Scholar]
4. Toynbee P, Whibley L, editors. Correspondence of Thomas Gray. Oxford: Clarendon; 1935. p. 209. [Google Scholar]
5. Tredgold AF. So-called ‘Neurasthenia’ Br Med J. 1933;1:647–651. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
6. Ballet G. Diagnostique di3érentiel, clinique et nosologique de la mélancholie. Bull Med. 1911;25:157–160. 169–171. [Google Scholar]
7. Schioldann JA, editor. The Lange theory of ‘periodical depressions’: a landmark in the history of lithium therapy. Burnside, Australia: Adelaide Academic Press; 2001. [Google Scholar]
8. Kraepelin E. Psychiatrie: ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte. 8. Leipzig: Barth; 1913. [Google Scholar]
9. Kendell RE. The classification of depressions: a review of contemporary confusion. Br J Psychiatry. 1976;129:15–28. [PubMed] [Google Scholar]
10. Schneider K. Die Schichtung des emotionalen Lebens und der Aufbau der Depressionszustände. Z Gesamte Neurol Psychiatr. 1920;59:281–286. [Google Scholar]
11. Möbius PJ. Abriss der Lehre von den Nervenkrankheiten. Leipzig: Abel; 1893. p. 140. [Google Scholar]
12. Ban TA. Code DD: composite diagnostic evaluation of depressive disorders. Nashville: Code Distributors; 1989. [Google Scholar]
13. Shorter E, Tyrer P. Separation of anxiety and depressive disorders: blind alley in psychopharmacology and classification of disease. Br Med J. 2003;327:158–160. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
14. Goldberg D, Huxley P. Mental illness in the community: the pathway to psychiatric care. London: Tavistock; 1980. [Google Scholar]
15. Lewis A. States of depression: their clinical and aetiological differentiation. Br Med J. 1938;2:875–878. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
16. Hordern A, Holt NF, Burt CG, Gordon WF. Amitriptyline in depressive states: phenomenology and prognostic considerations. Br J Psychiatry. 1963;109:815–825. [PubMed] [Google Scholar]
17. Roth M. The phenomenology of depressive states. Can Psychiatr Assoc J. 1959;4(suppl):S32–S53. [Google Scholar]
18. Roth M. Depressive states and their borderlands: classification, diagnosis and treatment. Comp Psychiatr. 1960;1:135–154. [Google Scholar]
19. Kiloh LG, Garside RF. The independence of neurotic depression and endogeneous depression. Br J Psychiatry. 1963;109:451–463. [PubMed] [Google Scholar]
20. Kiloh LG, Garside RF. Depression: a multivariate study of Sir Aubrey Lewis’s data on melancholia. Aust N Z J Psychiatr. 1977;11:149–156. [PubMed] [Google Scholar]
21. Hollister L. Editorial: Antidepressants – a somewhat depressing scene. Clin Pharmacol Ther. 1965;6:555–559. [Google Scholar]
22. Klein DF, Davis JM. Diagnosis and drug treatment of psychiatric disorders. Baltimore: Williams & Wilkins; 1969. pp. 177–185. [Google Scholar]
23. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 1960;23:56–62. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
24. Pichot P. Les dépressions: problèmes de vocabulaire et nosologie. In: Pichot P, editor. Les nouvelles voies de la dépression. Paris: Masson; 1978. p. 6. [Google Scholar]
25. World Health Organization. International Classification of Diseases. Geneva: WHO; 1977. pp. 185–188. [Google Scholar]
26. Leonhard K. Aufteilung der endogenen Psychosen. Berlin: Akademie-Verlag; 1957. pp. 34–37. [Google Scholar]
27. Angst J. Zur Aetiologie und Nosologie Endogener Depressiver Psychosen. Berlin: Springer; 1966. [PubMed] [Google Scholar]
28. Perris C. A study of bipolar (manic-depressive) and unipolar recurrent depressive psychoses. Acta Psychiatr Scand. 1966;42(suppl 194) [PubMed] [Google Scholar]
29. Spitzer RL, Endicott J, Robins E, Kuriansky J, Gurland B. Preliminary report of the reliability of Research Diagnostic Criteria applied to psychiatric case records. In: Sudilovsky A, Gershon S, Beer B, editors. Predictability in psychopharmacology: preclinical and clinical correlations. New York: Raven Press; 1975. pp. 1–47. [Google Scholar]
30. Spitzer RL, Endicott J, Robins E. Research Diagnostic Criteria: rationale and reliability. Arch Gen Psychiatr. 1978;35:773–782. [PubMed] [Google Scholar]
31. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-III. Washington, DC: APA; 1980. [Google Scholar]
32. Van Praag HM. Diagnosis, the rate-limiting factor of biological depression research. Neuropsychobiology. 1993;28:197–206. [PubMed] [Google Scholar]
33. Nelson JC, Charney DS. Primary affective disorder criteria and the endogenous-reactive distinction. Arch Gen Psychiatr. 1980;37:787–793. [PubMed] [Google Scholar]
34. Fink M. Convulsive and drug therapies of depression. Ann Rev Med. 1981;32:405–412. [PubMed] [Google Scholar]
35. Carroll BJ, Feinberg M, Greden JF, et al. A specific laboratory test for the diagnosis of melancholia: standardization, validation, and clinical utility. Arch Gen Psychiatr. 1981;38:15–22. [PubMed] [Google Scholar]
36. Carroll BJ. The dexamethasone suppression test for melancholia. Br J Psychiatry. 1982;140:292–304. [PubMed] [Google Scholar]
37. Carroll BJ. Diagnostic validity and laboratory studies: rules of the game. In: Robins LN, Barrett JE, editors. The validity of psychiatric diagnosis. New York: Raven Press; 1989. pp. 229–245. [Google Scholar]
38. Rush AJ, Giles DE, Schlesser MA. The dexamethasone suppression test in patients with mood disorders. J Clin Psychiatr. 1996;57:470–484. [PubMed] [Google Scholar]
39. Parker G, Hadzi-Pavlovic D, editors. Melancholia: a disorder of movement and mood: a phenomenological and neurobiological review. New York: Cambridge University Press; 1996. [Google Scholar]
40. Taylor MA, Fink M. Melancholia: the diagnosis, pathophysiology, and treatment of depressive illness. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2006. p. 24. [Google Scholar]
41. SKF maintaining position in tranquilizers. F-D-C Reports (Pink Sheet) 1959;21(11):6–10. [Google Scholar]
42. Wyeth-Ayerst Research, Clinical Research and Development Department. 1992 (confidential) (copy in the International Neuropsychopharmacology Archives, Eskind Biomedical Library. Vanderbilt University Medical Centre; Nashville, TN: Investigational drug brochure: venlafaxine (WY-45,030) hydrochloride (oral) [Google Scholar]
43. U.S. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and Research. Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee (PDAC). Transcript of meeting, Dec. 3, 1981, on Merital (nomifensine maleate) Food and Drug Administration; Rockland, MD: 148 (obtained through the Freedom of Information Act) [Google Scholar]
44. PDAC. Transcript of meeting, Feb. 24, 1983, on LSD and Antidepressant Drug Labeling: 137. (obtained through the Freedom of Information Act). At a later meeting Leber returned again to the difference between various presentations of depression today and the existence of melancholia across the ages. See PDAC. Transcript of thirty-sixth meeting [on Paxil (paroxetine HCl): safety and effectiveness as an antidepressant], Oct. 5, 1992: 121 (obtained through the Freedom of Information Act).
45. Swartz CM, Morrow V, Surles L, James JF. Long-term outcome after ECT for catatonic depression. J ECT. 2001;17:180–183. [PubMed] [Google Scholar]
