Инсульт. Восстановление речи. Динамическая афазия

Динамическая афазия -это нарушение формирования высказываний в активной речи. Оно происходит при поражении префронтальной лобной коры. Проявляется неполнотой высказываний, односложностью, упрощённостью ответов, повторением высказывания собеседника, непониманием длинных сообщений. Диагностика динамической афазии.

О динамической афазии мир узнал в 1934 году. Её описал немецкий психиатр К.Клейст. Он определил её как «немоторную спонтанную речь». В дальнейшем её изучением занимался советский невролог А.Г. Лурия. Именно он определил центральный симптом патологии. И только его последователи установили, что динамическая афазия - это нарушение внутренней речи, обусловленное расстройством планирования и оформления речевого высказывания.

Патология возникает в результате поражения лобных отделов мозговой коры, поэтому в лексиконе некоторых специалистов закрепилось название «лобная афазия». Интересный факт — динамическая форма афазии практически не встречается у левшей. Это связано с тем, что утраты функций хорошо компенсируют соответствующие отделы правого полушария.

Речевое расстройство обусловлено очагом поражения заднелобных отделов префронтальной коры левого полушария, относящихся к третичным полям 3-го функционального блока. Наиболее частыми причинами повреждения являются:

• Черепно-мозговые травмы. Повреждение становится результатом сотрясения, разможжения, внутреннего кровоизлияния. Повреждение нейронов может стать следствием посттравматического отёка, развития воспаления, увеличения внутримозговой гематомы, которая приводит к компрессии прилежащих тканей.
• Цереброваскулярные патологии. К ним относятся острые сосудистые нарушения, среди которых ведущую позицию занимают инсульты. К подобной дисфункции способна привести хроническая ишемия головного мозга, гипертония, сахарный диабет, амилоидоз сосудов.
• Инфекционно-воспалительные заболевания. В лобных отделах коры головного мозга могут формироваться очаги воспаления различной этиологии. Эти процессы нарушают связь с другими структурами мозга. Результатом становится развитие дисфункции отделов, которые отвечают за речевой праксис.
• Церебральные опухоли. При злокачественной опухоли гибель нейронов происходит за счёт из деструкции. Если опухоль доброкачественная, то процесс деструкции вызван компрессией прилежащих тканей. Меланомы и менингиомы так же способны привезти к сдавливанию и опухолевой инвазии.
• Дегенеративные процессы. Болезнь Альцгеймера, лейкодистрофии, болезнь пика сопровождаются прогрессирующей дегенерацией структур мозга. Эти процессы приводят к утрате нейронами их основных функций. В начальной фазе заболевания может развиваться динамическая афазия.

Задние отделы первой лобной извилины относятся к речевому отделу третьего структурно-функционального блока мозга, отвечающего за программирование и регуляцию психической деятельности. Поражение данной области ведёт к нарушению внутренней программы высказывания, грамматического конструирования, что проявляется определённым расстройством речи. В речи нарушается грамматическая схема предложения, согласованность его членов, отсутствует сказуемое. Это приводит к снижению уровня спонтанной речи вплоть до её полного отсутствия. При обширном поражении возможно нарушение счётных операций. Дезинтеграция целенаправленного поведения провоцирует проявления так называемой «лобной психики» — нарушение формирования намерения, отсутствие мотивации, изменения эмоционально-личностной сферы.

Клиническое значение имеет понимание, на каком именно этапе формирования речевого высказывания происходит сбой. В соответствии с современными представлениями отечественные логопеды выделяют две группы пациентов, различающихся уровнем дисфункции и способностью к восстановлению:

• 1-я группа — больные с первичным нарушением звена внутреннего программирования высказывания. Отсутствует мотивация к восстановлению. Реабилитация сложная, длительная.
• 2-я группа — пациенты с первичным расстройством грамматического конструирования. Критика более сохранна, имеется мотивация. Восстановление проходит проще и быстрее.

Для подбора наиболее эффективных методик логопедической коррекции важно определить степень утраты способности к построению спонтанных речевых высказываний. С учетом выраженности речевой дисфункции динамическая афазия классифицируется на три степени тяжести:

• Лёгкая — возможны развёрнутые спонтанные высказывания. Речь характеризуется стереотипностью, наличием аграмматизмов, глагольной слабостью. Выявляются сложности понимания переносного значения высказываний.
• Среднетяжёлая — спонтанная речь представлена короткими стереотипными фразами. Наблюдается аграмматизм, отсутствие глаголов. Речевая активность низкая, преобладает диалогическая речь.
• Тяжёлая — спонтанная речь практически отсутствует. Возможно употребление речевых штампов. Пациенты нуждаются в стимуляции речи извне. Отмечается телеграфный стиль речи. Диалогическая речь доступна в форме односложных ответов «да»/«нет».

Основной симптом динамической афазии — это формирование активного высказывания. Больной не задаёт никаких вопросов, не обращается с просьбами.

Речевая активность требует постоянной стимуляции извне. Произносятся отдельные несвязанные фрагменты, основные звенья высказывания не определяются. Уменьшено употребление глаголов, предлогов, местоимений, существительные ставятся в именительном падеже. Динамическая афазия тяжёлой степени отличается полным отсутствием активной речи— пациент молчит. Возможно автоматическое повторение высказываний собеседника (эхолалия), иногда — его движений (эхопраксия).

В лёгких случаях наблюдается стереотипность высказываний, общее обеднение фраз, употребление закреплённых ранее бытовых и профессиональных оборотов, нарушения согласования слов в предложении. Артикуляция, произношение отдельных звуков полностью сохранны. Выразительность, эмоциональная окраска высказывания снижены.

В зависимости от тяжести поражения диалоговая речь сводится к односложным коротким ответам или более развёрнутым, но стереотипным высказываниям. Зачастую ответ повторяет сформулированный вопрос. «Вы вчера занимались?» – «Мы вчера занимались». Пересказ текста, рассказ по сюжетной картинке затруднён или полностью недоступен. Лёгкая афазия характеризуется трудностями конструирования сложных фраз. В ряде случаев наблюдаются сложности называния предметов, вспоминания географических названий, которые деблокируются подсказкой первого слога необходимого слова.

Динамическая афазия протекает на фоне сниженной способности к концентрации внимания, замедленности мышления, потери критики к собственному дефекту. Вследствие быстрого истощения внимания отмечается расстройство понимания обращённой речи, особенно длинных сложных фраз.

Письменная речь во многом сохранна. Дисграфия наблюдается при написании под диктовку длинных предложений, попытках создать текст собственного сочинения. Дислексия обусловлена невнимательностью, выражается пропуском слов, словосочетаний, плохим пониманием прочитанного. Возможна акалькулия, выражающаяся в затруднениях определения последовательности выполнения арифметических операций. Доступными пациенту остаются последовательный счёт, решение элементарных примеров.

При обширном повреждении лобных долей тяжёлая динамическая афазия сопровождается апраксией, элементами «лобной психики»: потерей интереса к окружающему, апатией, депрессией, заторможенностью, полным отсутствием мотивации. Двигательные расстройства выражены минимально.

Все вышеперечисленные явления приводят к резкому нарушению коммуникативных возможностей. Человек постоянно молчит. Он не просит о помощи и не способен удовлетворить элементарные потребности. Он нуждается в повышенной помощи окружающих.

Изменения психоэмоциональной сферы, нарушения внимания и мотивации существенно затрудняют логопедическое восстановление. При отсутствии речевой коррекции динамическая афазия приобретает стойкий резидуальный характер и приводит к инвалидности больного до конца его жизни.

Речевые нарушения выявляются очень быстро. Они видны уже при первом вербальном контакте. Обследования направлены только на уточнение вида нарушения и его выделение в ряду других отклонений: психогенных, артикуляционных и других.

Диагностика включает:

• Осмотр невролога. На первый план выходят особенности поведения, замедленность мышления, невнимательность, эмоциональная обеднённость больного, отсутствие активной речи при практически полном сохранении движений.
• Консультацию логопеда. Диагностика устной речи выявляет характерные симптомы, позволяет определить степень и вид динамической афазии. Дополнительно проводится диагностика письменной речи, относительная сохранность которой помогает дифференцировать динамическую форму афазии от прочих нарушений.
• Консультацию психиатра. Она необходима для подтверждения или отрицания психических расстройств. Включает беседу, психологическое тестирование, наблюдение за поведением больного.
• Церебральная томография. Позволяет уточнить морфологию основного заболевания. В случае ЧМТ, посттравматической гематомы, поражения мозговых оболочек предпочтительно проведение КТ головного мозга. В диагностике нарушений церебрального кровообращения, , дегенеративных процессов, внутримозговых опухолей применяется МРТ головного мозга. Исследование церебрального метаболизма производится при помощи ПЭТ-КТ, МР-спектроскопии.
• Сосудистые исследования. Ультразвуковую доплерографию, дуплексное сканирование, МРТ церебральных сосудов назначают при подозрении на цереброваскулярный характер патологии. Эти исследования дают возможность определить скорость кровотока, место и степень поражения.
• Люмбальная пункция. Показанием к исследованию служит подозрение на инфекционно-воспалительный процесс. В подобных случаях анализ цереброспинальной жидкости подтверждает гнойное воспаление - показатель с увеличением нейтрофилов, вялотекущее воспаление — увеличение моноцитов.

Динамическая афазия дифференцируется с иными речевыми расстройствами:

1. Снижение речевой продукции отличает её от акустико-гностической и акустико-мнестической афазии, характеризующихся логореей.
2. При афферентной моторной афазии экспрессивная речь тотально затруднена, артикуляция нарушена, наблюдаются сложности фонации отдельных звуков, что отсутствует при динамической форме.
3. Психогенное молчание отличается отклонениями, зависящими от психологической обстановки, наличием сопутствующих психических отклонений.

Эффективное лечение речевого дефекта неразрывно связано с успешной терапией причинной патологии. Общая терапия может включать назначение антибактериальных, противовирусных, антимикотических, тромболитических, вазоактивных фармацептических препаратов, нейрохирургическое удаление опухоли. Логопедическая коррекция должна начинаться как можно ранее, сочетаться с другими реабилитационными методиками. Комбинированная восстановительная терапия осуществляется с участием невролога, реабилитолога, логопеда, врача ЛФК, массажиста, нейропсихолога. Основными направлениями речевой реабилитации являются:

• Логопедические занятия. Трудности внутреннего планирования высказывания преодолеваются созданием внешних опор: вопросов, схем, серий картинок. При грубой афазии занятия направлены на преодоление инактивности, стимулирование коммуникативной функции при помощи диалога, при средней степени — на восстановление фразовой речи, понимания сложных грамматических оборотов, при лёгкой — на активизацию спонтанной речи, преодоление трудностей понимания переносного смысла слов.
• Нейрометаболическая поддержка. Назначение медикаментозных препаратов, улучшающих церебральный метаболизм, способствует восстановлению старых и формированию новых межнейрональных связей, что ускоряет процесс логопедического восстановления. Рекомендованы к применению мемантин, пирацетам, препараты гинкго билоба.
• Общеукрепляющие мероприятия. Физкультура, массаж повышают двигательную активность больного, путём усиления кровообращения, способствуют скорейшему восстановлению церебральных функций. Большое значение имеет соблюдение режима дня, витаминизированное питание, прогулки.Степень восстановления речевой функции напрямую связана с причиной заболевания, локализацией и объёмом поражения, времени начала лечения и логопедической коррекции, возраста больного и других причин. Динамическая афазия — сложное нарушение для восстановления. Оно требует большой настойчивости специалистов и близких пациента. Наиболее неблагоприятный прогноз отмечается при опухолях и прогрессирующих дегенеративных заболеваниях. Профилактика состоит в предупреждении и своевременной терапии болезней, способных привести к церебральному поражению: атеросклероза, артериальной гипертензии, диабета, инфекционных заболеваний, клещевого энцефалита, очагов хронического воспаления и пр.

Предыдущий урок: https://dzen.ru/a/Yx-RylL81T46_ThP

Следующий урок: https://dzen.ru/a/Y0cqe9phpl5CfH6Y

Ссылка на видео урок https://dzen.ru/profile/editor/id/5b2c16eca68e5400a964f9ee?videoEditorPublicationId=631f95d34a310102693dc937

Дорогие подписчики и новые посетители сайта. Если видео было для вас полезным, поставьте лайк. Помогло вашим близким - поделитесь ссылкой в социальных сетях. Есть вопросы и пожелания - оставляйте их в комментариях.