Говорим о хронической боли. Почему многие врачи не умеют её лечить. Как подбирать препарат и верную дозировку, какой врач лечит боль. Какой метод лечения наиболее эффективный. Рассказывает оренбургский доктор, врач-онколог высшей категории, специалист по паллиативной медицине, автор методических рекомендаций для врачей по лечению боли у онкологических пациентов Павел ФИЛАТОВ:
Специфической онкологической боли не существует
- Боль является универсальным механизмом оповещения повреждения тканей. Не столь значимо, что именно её вызывает. Поэтому специфической онкологической боли не существует. Боль многогранна и проявляется через множество ощущений: чувство онемения, мурашки, сверлящее чувство, изменение чувствительности.
При длительности более двух месяцев можно говорить о хроническом болевом синдроме. То есть боль представляет собой сложный психофизиологический процесс.
В Международной классификации болезней понятие «боль» раскрывается в отдельной рубрике. Она требует самостоятельной диагностики и специфического лечения.
Существует расхожее мнение, что боль у онкологических пациентов, первое, неизбежна, второе – плохо поддается лечению. И то и другое далеко от истины. Как правило, вопрос в ином – обладает ли конкретный врач необходимыми знаниями и умениями для эффективного лечения боли.
Сначала определяется тип болевого синдрома
В большинстве случаев неудача противоболевой терапии возникает ещё до её начала. Так как не определён тип болевого синдрома. И всё сводится к формулировке: давайте попробуем вот этот препарат два, а, может, три раза в день. Простите, это же не дегустация вина или блюд. Врач должен чётко понимать, какой тип боли у пациента, и делать чёткое назначение.
При наличии компетенции врач может провести правильную диагностику за несколько минут. Подбирается необходимый препарат (или комбинация) и режим дозирования.
Как определить тип болевого синдрома и кто из специалистов этим владеет? Чёткие алгоритмы описаны в клинических рекомендациях, в том числе, Минздрава РФ. Существуют различные шкалы и специальные опросники, которые позволяют не только объективно измерить интенсивность боли, но и определить её тип (их, как минимум, три).
Не менее важен этап контроля эффективности противоболевой терапии, то есть степень уменьшения боли на фоне лечения. И она тоже может быть измерена.
Если остаточная интенсивность составляет более 40% от исходной, то это считается недостаточным обезболиванием. Оптимальный вариант обезболивания – уменьшение боли до 20% процентов, в идеале – полное её исчезновение.
Да, случаются неудачи, но они, скорее, исключение.
Боль лечит любой врач
Облегчить страдания человека - священная обязанность врача любой специальности. Вопреки расхожему мифу, для этого не требуется ни онколог, ни его заключение.
Это подтверждают и нормативные документы – приказы Минздрава РФ, постановления Правительства по оказанию паллиативной помощи. Лечащий врач (вне зависимости от специальности) имеет право выписать любой противоболевой препарат вплоть до сильнодействующих наркотических анальгетиков.
Но у нас часто срабатывает шаблонное мышление: десять лет назад была онкология, значит, боль тоже от рака, идите к онкологу.
Показанием к назначению противоболевой терапии является наличие боли, а не онкологического диагноза.
Напрашивается сравнение: у пациента плохое зрение. Он упал и сломал ногу. Кто будет лечить перелом? Окулист или травматолог? Да, причина в плохом зрении, но сломанную ногу нужно лечить у травматолога.
Не важно, чем вызвана боль. Она лечится принципиально одинаково. Это нервный импульс. Какая разница, что его запускает?
Врачей учат лечить только острую боль
Также ошибочное представление заключается в том, что болевой синдром лечится трудно. Препараты, в том числе, льготные, в достатке. Часто лежат на складах невостребованными. По статистике девять из десяти пациентов с хроническим болевым синдромом имеют шанс избавиться от него с помощью широко известных средств.
Вина ли это только докторов? Нет, потому что в шестилетней программе обучения мед.вузов учат справляться только с острой болью. Хотя принципы обезболивания задекларированы ВОЗ ещё в 1986 году.
Пациенты согласны терпеть боль
Есть и сторона ответственности самих пациентов. Часто люди воспринимают боль как меньшее из зол после радикального лечения: мол, мы вырвались из лап тяжёлой болезни, поэтому согласны и на это. Желание перетерпеть боль – медвежья услуга самому себе.
Длительно не леченая боль превращается в синдром, плохо поддающийся лечению в дальнейшем. Нервная система настолько сильно перестраивается под воздействием постоянной боли, что подобрать обезболивающий препарат очень сложно.
К тому же без лечения болевого синдрома сложно делать лечебную гимнастику, разрабатывать конечности для восстановления движений.
Другая краеугольная ошибка со стороны больного – пропуск приёма препарата. Поэтому часто бывает: схема расписана верно, но не работает. Пациенты должны вести дневник боли, иначе как врач поймёт, когда ему стало легче и от чего?
Как ни странно, реально заинтересованных в качественном лечении пациентов не так много. В своё время в онкодиспансере мы проводили занятия для больных, выпускали буклеты. Но это же усилия: ходить, читать.
Легче сдать своё тело, как пальто в химчистку, и ждать, что всё будет хорошо.
Для лечения - сразу несколько препаратов
Если говорить об онкологических пациентах, мы понимаем, что причина боли часто неустранима. Мы не можем вернуть отсутствующую конечность или вернуть ткани в то состояние, которое было до рубцов. Не всегда можем уменьшить опухоль настолько, чтобы она перестала раздражать болевые рецепторы.
Поскольку механизмы возникновения боли различны, то они формируют болевой синдром различных типов. Препараты, разработанные для одного варианта могут быть неэффективны при другом варианте боли.
Например, нестероидные противовоспалительные средства хорошо купируют боль, связанную с воспалением. Но совершенно неэффективны при повреждении нервов. Опиоиды изменяют боль на уровне структур центральной нервной системы.
Используем сразу несколько препаратов. Не потому что не хватает силы одного, а потому что каждый из них приводит к уменьшению боли за счёт разных механизмов.
Пластырь и таблетки - предпочтительнее
Если говорить о форме введения препаратов, то предпочтение необходимо отдавать так называемым неинвазивным вариантам – таблетки, капсулы, пластыри. При условии регулярного использования не уступают по эффективности инъекциям. При этом меньше токсичности, осложнений, нет привязанности к человеку, который умеет делать уколы.
Физиотерапия тоже возможна
Физиотерапия может быть полезна в определенных случаях. Здесь мы снова сталкиваемся с мифом. Не всякая физиотерапия противопоказана онкопациентам. Например, электронейростимуляция прописана в клинических рекомендациях. Мы опять возвращаемся к тому, что не все коллеги их читают.
Эффективные блокады
Пожалуй, одним из наиболее эффективных методом лечения боли, которым владею я, является проведение лечебных блокад. За одну или несколько процедур даже сильные болевые синдромы значительно уменьшаются или полностью устраняются.
Лечение боли, как правило, длительное. Но это оправдывает цель – уходят страдания и обеспечивается нормальное качество жизни.
"Хожу-хожу к врачу - толку никакого"
Вывод из всего сказанного: искать нужно хорошего специалиста по лечению боли. История из разряда «Хожу-хожу к врачу – толку никакого» у меня всегда вызывает недоумение: зачем тогда к нему ходить?
Если врач не заинтересован в результате, не проводит необходимую диагностику, «плавает» в механизмах действия препаратов, поменяйте его. Ведь в его руках ваше здоровье и благополучие. Они нам даются в единственном экземпляре. Выберите себе специалиста высокой квалификации, имеющего соответствующий опыт и ставящего цель помочь.
Благодарим Павла Николаевича за статью! Всем здоровья! Не забудьте поставить нам лайк и подписаться на канал.
Статья носит ознакомительный характер и не заменяет визита к врачу. Консультация специалиста обязательна. Имеются противопоказания.
