Гликогенозы — это врожденные нарушения обмена углеводов, характеризующиеся накоплением в тканях гликогена. В норме сложный углевод гликоген депонируется в печени как энергетический запас организма, необходимый для поддержания стабильного уровня глюкозы в крови.
При гликогенозе 1 типа, который ещё называют болезнью Гирке (а также недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы и дефектом глюкозо-6-фосфаттранслоказы) нарушена выработка ферментов, отвечающих за расщепление гликогена до глюкозы. Поэтому у больных случаются приступы гипогликемии (снижения сахара) вплоть до гипогликемической комы (обратное состояние называется гипергликемией).
Гликогенозы — относительно редкие генетически обусловленные аномалии. Среди них болезнь фон Гирке считается наиболее распространенной: частота — 1 случай на 200 000 младенцев.
Заболевание, как правило, развивается у детей до 1 года. Диагностируют его быстро, поскольку мозг ребенка чувствителен к недостатку глюкозы. Раньше смертность среди пациентов с болезнью Гирке была очень высокой, но сегодня прогноз значительно оптимистичнее.
Типы гликогеноза
Болезнь Гирке была названа в честь немецкого врача Эдгара фон Гирке, который открыл патологию накопления гликогена в тканях печени и почек в 1929 году. В дальнейшем было установлено, что заболеваний, связанных с накоплением гликогена, больше десятка. Для удобства их объединили в одну группу, присвоив болезни фон Гирке номер — гликогеноз 1 типа.
Различают гликогеноз 1а типа, связанный с дефицитом глюкозо-6-фосфатазы, и гликогеноз 1b типа, связанный с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфаттранслоказы.
Гликогеноз 1b типа протекает тяжелее: нарушения углеводного обмена сочетаются с сокращением жизни лейкоцитов-нейтрофилов. Этот тип встречается в 20% случаев болезни фон Гирке.
Мальчики и девочки страдают от гликогеноза 1 типа одинаково часто. Симптоматика заболевания наиболее ярко проявляется в возрасте 2-3 месяцев. Прогноз относительно качества и продолжительности жизни при адекватном лечении удовлетворительный.
Причины болезни Гирке
Болезнь Гирке — это наследственная патология, передающаяся по аутосомно-рецессивному типу. Термин «аутосомный» означает, что патологический ген не связан с половыми хромосомами — передается по отцовской и материнской линии девочкам и мальчикам.
Термин «рецессивный» означает, что для проявления симптомов необходимо, чтобы ребенок получил патологический ген от обоих родителей. При этом взрослые могут даже не подозревать о том, что являются носителями опасной мутации. Если поврежденный ген имеется только у одного родителя, у ребенка не будет болезни Гирке. Однако он тоже может стать носителем заболевания и впоследствии передать его своему ребенку.
Патогенез болезни Гирке
Глюкоза — универсальное топливо для клеток. Этот простой углевод мы получаем практически из всех продуктов. «Легкие» углеводы, такие как пищевой сахар, отдают глюкозу быстро. «Тяжелые», такие как кукурузный крахмал, — постепенно.
Человеческий организм сохраняет относительную пищевую автономию (не требует постоянного поступления глюкозы), поскольку способен накапливать ее резервы в виде гликогена.
При болезни Гирке способность к расщеплению гликогена нарушена. Из-за этого организм не может поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови в перерывах между приемами пищи, а в печени и почках накапливается гликоген.
Гипогликемия (снижение концентрации глюкозы в крови) при болезни фон Гирке сочетается с:
- ацидозом (окислением внутренней среды организма);
- повышением уровня молочной кислоты;
- повышением уровня мочекислой кислоты;
- повышением уровня липидов (триглицеридов и холестерина).
При гликогенозе 1b типа обменные нарушения сочетаются с резким снижением продолжительности жизни нейтрофилов. Это самая большая фракция лейкоцитов у взрослых, которая отвечает за борьбу с бактериальной инфекцией. Поэтому для гликогеноза 1b характерны иммунный дефицит, хронически увеличенная селезенка и склонность к воспалительным поражениям кишечника.
Симптомы болезни Гирке
Первые симптомы болезни Гирке появляются в 2-3-месячном возрасте, когда увеличиваются периоды между кормлениями. У детей на искусственном вскармливании, а также при естественном вскармливании по часам (а не по требованию малыша) симптоматика гипогликемии может проявиться раньше. Младенца мучит беспокойный ночной сон и судороги.
Без лечения гипогликемия приводит к значительному отставанию в физическом и половом развитии. Умственная недостаточность встречается реже: клетки головного мозга «адаптируются» и переходят на другие источники питания. Характерный внешний вид детей с болезнью Гирке: полные щеки, выпуклый живот, худенькие конечности, рост ниже среднего.
Большие размеры живота связаны одновременно и с накоплением подкожного жира, и с выраженной гепатомегалией (увеличением печени). На локтях, коленях, бедрах, ягодицах образуются ксантомы – очаговые жировые новообразования под кожей. Появляется одышка, возможны носовые кровотечения, субфебрильная температура и диарея.
Общие симптомы гликогеноза включают:
- Непереносимость жары
- Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия)
- Вздутый живот
- Большое количество синяков на теле
- Низкий мышечный тонус
- Боль в мышцах и судороги во время тренировок
Осложнения гликогеноза 1 типа
Возможное осложнение со стороны печени — возникновение доброкачественных опухолей (аденом) примерно к 20-30 годам. По некоторым данным, в 10% случаев аденомы трансформируются в злокачественные опухоли — карциномы (рак печени). Поэтому пациентам с болезнью накопления гликогена следует постоянно контролировать состояние печени при помощи УЗИ и анализа крови на ферменты АЛТ и АСТ.
Увеличение почек наблюдается у 10-20% людей с болезнью фон Гирке. Но даже при нормальном размере почек гликогеноз 1 типа считается фактором риска развития почечной недостаточности. Одна из причин поражения почек — повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови (подагра).
У людей с болезнью Гирке может произойти задержка полового созревания, развиться остеопороз, легочная гипертензия и поликистоз яичников. У пациентов с гликогенозом 1b часто развиваются инфекционные осложнения, а также нарушения функции тромбоцитов со склонностью к кровотечениям.
Диагностика гликогеноза 1 типа
Заподозрить болезнь Гирке гликогеноз 1 типа у младенцев можно при сочетании гипогликемического синдрома (слабость, частое требование кормления ночью, беспокойный сон, судороги) с увеличенной печенью.
Биохимический анализ крови натощак выявляет:
- гипогликемию;
- повышенный уровень мочевой кислоты;
- гиперлипидемию;
- повышенный уровень мочевой кислоты;
- повышенную активность ферментов АЛТ, АСТ.
Для определения типа гликогеноза используют провокационные пробы с нагрузкой глюкозой и глюкагоновую пробу. По показаниям проводят биопсию печени с определением активности ферментов.
Взрослым для своевременной диагностики осложнений показан мониторинг биохимии крови, а также УЗИ/КТ/МРТ печени и почек. При гликогенозе 1b нужны контроль нейтрофилов крови и УЗИ селезенки; перед хирургической операцией (если она требуется) — мониторинг функции тромбоцитов.
Рекомендации по лечению болезни Гирке
Младенцы с гликогенозом 1 типа могут погибнуть во сне от гипогликемии. Поэтому клинические рекомендации по лечению болезни Гирке включают постоянное кормление через зонд.
В качестве лечебного питания днем используют кукурузный крахмал, который обеспечивает медленное поступление глюкозы из пищеварительного тракта в кровь.
Чтобы избежать накопления гликогена, из питания исключают «легкие» сахара — глюкозу и фруктозу.
При избытке мочевой кислоты ограничивают богатые пуринами продукты: бобовые, шпинат, помидоры, потрошки (печень, легкие, почки, мозги), ракообразные.
Рекомендована молочнокислая диета, тушеные овощи, нежирная рыба, салаты, нежирные сорта мяса и птицы.
По мере взросления ребенка диетотерапии становится недостаточно и требуются дополнительные меры для для нормализации уровня мочевой кислоты и липидов. Пациенту могут назначить ингибиторы ксантиноксидазы (лекарства против подагры), фибраты и статины (препараты для снижения триглицеридов и «плохого» холестерина в крови).
При первых признаках нарушения почечной функции применяются ингибиторы АПФ, цитраты.
