Один мой товарищ-блоггер с BehaveNet - написал интересную заметку недавно о консультанте, который зашёл побеседовать с персоналом психбольницы насчёт "врачебного выгорания". Он намекнул, что персоналу этого заведения стоит подумать о техниках "внимательности" (mindfulness), чтобы в основном расслабиться насчёт всех испытываемых ими стрессов.
Я раньше сам заявил, что техники внимательной осознанности бывают очень полезны в том, чтобы научиться сохранять расслабленность, подвергаясь обыденным, житейским стрессорам или таким стрессовым обстоятельствами, над которыми у вас нет власти, и надеяться их изменить или исправиться нельзя.
Врачебное выгорание, однако, обычно не относится к одному из таких обстоятельств. Это состояние случается с медиками всё чаще и чаще, потому что докторов сводят с ума страховые компании и коммерциализаторы медицины. Эти ребята, у которых отсутствует медицинская или психиатрическая квалификация, постоянно твердят врачам, что они могут или не могут, делая их профессиональную (а иногда и личную) жизнь несносной.
То, что тот консультант из заметки коллеги на BehaveNet рекомендовал - было именно тем, что определённо не стоит советовать в ситуациях подобного рода: пассивность.
Страховые компании и бизнесмены нуждаются в нас, врачах, больше, чем мы в них. Нам лучше убрать их с дороги, чтобы вопросами оказания эффективной профессиональной помощи могли заниматься именно профессионалы - и чтобы это происходило согласно разумному графику, с которым врачи смогут вести нормальную сбалансированную жизнь.
В качестве ремарки: для группы интеллигентных и образованных людей, медики выглядят на удивление пассивными и неготовыми к борьбе как за себя, так и ради пациентов.
Тот мой знакомый блоггер - вдарил прямиком в нужный гвоздь: "Назначение внимательности докторам для преодоления такой проблемы - создаёт у меня впечатление некой стратегии, как заставить врачей разглядывать свои пупки, чтобы можно было вытерпеть ещё большее издевательство и эксплуатацию с улыбкой и подобострастным "Да, господин!".
Он говорит о том, что нежели поступать, как расписано выше - врачам стоит давать отпор, отказываться, активно отписываться, устанавливать рамки со своей стороны, озвучивать требования и, даже может быть, бастовать и откровенно саботировать неразумные и бесчеловечные предписания и процедуры.
Аналогично, текущее сумасшествие в психотерапии с обучением пациентов осознанности при крупных межличностных проблемах - дабы они могли терпеть свои трудные семьи и отношения с большей "непоколебимостью" - это... Просто мерзость.
Как я уже не раз высказывался - это слегка напоминает назначение опиатных анальгетиков людям, которых назойливо преследует некий подозрительный субъект, регулярно тыкающий их в плечо перочинным ножом.
Взамен подобному издевательству - терапевтам стоит учить своих пациентов способам достижения изменений в ситуациях, которые приводят к межличностному стрессу в первую очередь.
Я не утверждаю, кстати так, что собственное поведение пациентов ничего не привносит в дисфункциональные стереотипы семьи или отношений, в которых они участвуют. Очевидно, что привносит.
Но это лишь означает, что им нужно изменить свои способы реагирования на насилие, дистанцирование и конфликтные послания, которые они часто получают на повседневной основе от своих "семейных систем" - в качестве стратегии прекращения этих сценариев, а не просто умения их лучше терпеть.
Когнитивно-бихевиоральные (КБТ) терапевты в последнее время выглядят главными чемпионами применения осознанности с пациентами при подобных личностных/межличностных проблемах. Что иронично - потому что, возвращаясь в 1970-е года, те же самые КБ-терапевты были именно теми, кто прямо называл пассивное поведение формой психопатологии. Я имею в виду мощный тогда тренд - легендарное обучение ассертивности, или тренинг утвердительного поведения.
В основном, обсуждая спектр возможных реакций на дурное обращение с чьей-то стороны - тренинг ассертивности постулировал, что есть один доброкачественный стиль реагирования и три дисфункциональных. Дисфункциональные были названы: пассивным (просто сидеть, обтекать и не стараться ничего с этим поделать), агрессивным (нападать на другого, словесно или даже физически) и пассивно-агрессивным (Муж вас бесит? Так подпалите его тосты утром).
Здоровый отклик был назван утвердительностью - что означает высказываться в защиту своих интересов, требовать уважения от окружающих, не пытаясь при этом их опустить или унизить, или как-то вообще им испортить жизнь.
Преподаватели ассертивности в КБТ следовали прежде всего двум основным "библиям" того времени: "Ваше Абсолютное Право" Альберти и Эммонса, и "Утвердительная Женщина" Фелпса и Остин.
Спустя некоторое время обучения этим навыкам утвердительности, однако, психотерапевты стали сдавать. Им пришлось признать, что "здоровая реакция" в некоторых обстоятельствах могла вызвать агрессию к вам (вплоть до летальной угрозы), так что, наверное, лучше оставлять некоторые оскорбления без какого-либо ответа.
Если вы высказываетесь, когда кто-то проходит перед вами без очереди в наши дни, например - то этот человек может прийти в неистовую ярость или даже вытащить ствол.
Это не так уж часто происходит, если некто ведёт себя утвердительно, но не агрессивно. На самом деле, это вообще настолько необычно, что часто попадает в вечерние новости - вследствие чего все склонны думать, что такое происходит гораздо чаще, чем в действительности. Но вообще говоря, некоторый риск существует.
Нынче тренинг ассертивности обсуждается в КБТ куда реже, если вообще когда-то. Показательно, что в ранних изданиях "Ваше Абсолютное Право" был один раздел для всех читателей, и другой раздел - специально для профессионалов, о том, как преподавать эти навыки клиентам. В поздних изданиях часть самопомощи осталась, но те главы, что были для психотерапевтов - удалили полностью.
И сказать по правде, я лично обнаружил, что при хронических семейных проблемах тот сорт общих навыков утвердительности, что в прошлом преподавали в КБТ - часто ни к чему не приводил. Это, однако, связано было с тем, что члены семьи часто разрабатывал целый репертуар контр-манёвров, которые кричали человеку, пытающемуся быть утвердительнее: "Ты неправ, а ну давай-ка обратно".
Некоторые из этих контр-ударов довольно устрашающие (что вообще тема отдельной статьи). Но все они подразумевают, что человек, пытающийся вести себя ассертивно - тем или иным образом инвалидируется, лишается "любви" и его заставляют чувствовать себя ущербным и неадекватным за то, что он смеет высказываться.
Это вообще не должно означать и не означает, что в таком случае подобающей стратегией для таких проблем будет пассивность. То, что открыл на практике я - техники и тактики ассертивности, которые преподаются стандартно, всегда следует модифицировать, чтобы совместить их с уязвимостями и историями всех затрагиваемых ими членов семьи.
Далее, эти модификации и корректировки бывают различными для каждой семьи, и, следовательно, их необходимо особым образом видоизменять в каждом частном случае. Не существует способа знать наперёд, какая стратегия сработает лучше всего, но всегда практически существует та, которую можно разработать для ощутимой нейтрализации семейной мелодрамы у любого пациента.
В терапии я часто предлагаю пациентам играть роли своих родственников, чтобы показать мне наглядно, против чего они сражаются - и я затем испытывают ряд разных стратегий и контр-приёмов, чтобы прикинуть, какие будут лучше в данном случае.
Так что специалисты в КБТ наткнулись на очень хорошую идею насчёт тренинга утвердительности, прежде чем более или менее сдались в её реализации и теперь размениваются на "навыки перенесения стресса", что есть неотъемлемая часть того, что они же раньше называли дисфункциональной пассивностью.
Что я хочу сказать в итоге - и практикам КБТ стоит прислушаться к некоторым из идей в семейной системной терапии, и последним к первым; всё для того, чтобы применять терапевтические техники ассертивности результативно и, как сейчас говорят, экологично, с учётом контекста.
