Когда кто-либо только что пытался себя убить, или раздумывал об этом, для нас естественно попытаться проявить сочувствие к печали и отчаянию этого человека. Однако критически важно держать в уме, что в большинстве случаев суицидальный пациент может также представлять опасность и для окружающих, вплоть до убийства.
Читая газеты, вы без большого труда найдёте много статей о том, как кто-то пытался предотвратить самоубийство - лишь для того, чтобы быть в итоге убитым.
В следующих абзацах я рекомендую, что помимо стандартных критериев диагностики суицида следует оценивать самоубийственный потенциал отдельно взятой личности на основе ответа на конфронтацию и интерпретацию ментальных защит.
Пожалуйста, не забывайте, что:
А) Это необязательно делать всегда и со всеми - особенно если у вас есть достаточно данных для уверенной оценки риска самоубийства на основании стандартных критериев;
Б) Тон голоса (и "язык тела" вообще) должен быть понимающим и доброжелательным;
В) До той степени, в которой конфронтация защиты оспаривает убеждения суицидального пациента - это довольно "агрессивный" подход, во многом близкий к применению скальпеля хирургом. Однако подобный вид вторжения в мышление человека, несмотря на то, что сиюминутно может шокировать - бывает, может спасти жизнь.
Чтобы заключить о высоком риске суицида у конкретного пациента, мы оцениваем отрицательную или скудную реакцию на начальную конфронтацию психзащит. Более всего нас должны интересовать, особенно в условиях кризисного и неотложного консультирования таких людей, следующие комбинации:
- Разворот агрессии на себя;
- Самонаказание как защита против чувства вины;
- Минимизация горя по поводу утраты;
- Реакционное образование ("реверсия"), отводящее вину насчёт убийственного гнева;
- Социализация ("общительность") против стыда насчёт гневных суицидальных мыслей;
- Мазохистская провокация окружающих для утоления вины;
- Отгораживание от других как защита от стыда/горя;
- Раскол (расщепление) для избегания стыда и недоверия, например, по поводу признания в употреблении наркотиков (или суицидальных идей);
- Смутность, скрытность, преварикация (намеренная ложь);
- Отождествление с агрессором и/или жертвой;
- Отрицание болезненной реальности
Разворот агрессии на себя
После того, как вы выяснили, на кого люди действительно злы, и затем объяснили им, что эта агрессия перенаправляется на них самих, чтобы облегчить напряжение и чувство вины - если они "не догоняют", о чём вы говорите, отвечают: "Ну и что?!", или каким-то иным образом показывают недостаточность интегративных функций - то, скорее всего, им и правда не хватает когнитивных ресурсов, чтобы получить пользу от интерпретаций.
Это означает, что продуктивный инсайт, даже если и возможен, то явно не сразу - и риск самоубийства огромен. Без сомнения, потребуется госпитализация и поддерживающая, семейно-ориентированная терапия вместе с психофармакологическим лечением.
Самонаказание как защита против чувства вины
Родственно предыдущему случаю - иногда люди пытаются себя как-то покарать, чтобы избавиться от переживания вины, независимо от её разумности.
Например, 18-летний матрос испытывал унижение, получив административное наказание за самовольное отсутствие.
Так как он считал, что сильно подвёл своих родителей, он впоследствии умышленно въехал в дерево на автомобиле (выжив). Обследовавший его психиатр попробовал разъяснить ему, что направив свой автомобиль в дерево, он пытался исполнить смертный приговор, который сам себе и выдал, чтобы облегчить вину.
Пациент согласился с такой версией - но настаивал, что заслуживает смерти по этой причине. Во время госпитализации его иррациональная вина заметно понизилась в ходе семейной встречи с родителями (поддерживающие техники контакта с реальностью и восстановления значимых объектных отношений). Это оказалось вполне эффективным - в отличие от первичной конфронтации и интерпретации.
Минимизация горя по поводу утраты
Когда люди, пережившие серьёзную утрату кого-то любимого, или, иногда, некоторых способностей, не горюют после этого - существует определённый риск. "Симптоматичны" не столько обстоятельства недавней утраты, сколько минимизация (или полное подавление) переживания горя.
Горе - одна из форм депрессивного аффекта, и, будучи достаточно интенсивным, оно может привести к отказам функций эмоциональной регуляции (толерантность аффекта), что в свою очередь может нарушить самосохранение пациента.
Такая ситуация особенно опасна, если, после конфронтации преуменьшения значимости утраты, вы не наблюдаете особенной аффективной разрядки - таким образом, можно судить о недостаточном переосознании и адаптации к потере.
Реакционное образование и рационализации, обороняющие от вины по поводу гнева
Если, скажем, некая женщина испытывает суицидальные позывы после того, как её избил собственный муж - будьте внимательны к этим защитам. Она практикует "безумную доброту", когда говорит, что "всё равно его любит".
Всё наоборот. В действительности она хотела бы его убить, но это желание приводит к слишком тяжёлой вине; так что защита реакционного образования переворачивает её убеждение наизнанку. Если, после того, как вы ей на это укажете - она продолжит хвататься за это мысленное извращение, вы можете также попробовать конфронтировать её рационализации ("у него было трудное детство; он ничего с собой не может поделать" и т.п.) в качестве такого же способа унять вину насчёт своих убийственных к нему чувств.
Примечание: лучше обработать её защиты перед тем, как пробовать поддерживающие приёмы. Если вы попытаетесь сказать что-то в духе "вам очень даже стоит злиться" - то вы с ещё большей вероятностью увидите её защитные манёвры реверсии и рационализаций.
Тем не менее, если подобные вмешательства не приводят к какому-то внятному результату в виде инсайта насчёт ярости и вины, а также вполне реальной опасности в лице мужа - рекомендована госпитализация и поддерживающие подходы, не стесняющиеся вмешиваться в "личную жизнь" пациентки (вроде судебного постановления, ограничивающего мужу доступ к ней).
Социализация против стыда насчёт гневных суицидальных мыслей
После попытки самоубийства или признании в суицидальной идеации, скажем, супруге, некий мужчина может начать свой рассказ на приёме так: "Вы видели новый сезон "Глухаря"? Это - светская беседа в качестве защиты. Иначе он может сказать: "Мне жаль, что вас оторвали от отдыха, доктор. Хотелось бы мне тоже на шашлычки сходить".
Механизмы социализации в качестве защиты часто направлены на облегчение стыда. Стыд может возникнуть насчёт мысли о психическом расстройстве (т.е. суицидальные идеи), или по поводу "потери контроля".
Попробуйте истолковать его общительность в качестве избегающего манёвра - т.е. "Я думаю, что если мы начнём обсуждать сериалы, то нам не придётся задумываться о каких-либо ваших психологических проблемах - хотя, я так понимаю, вы только что пытались покончить с собой. Вам, должно быть, неловко сейчас".
Если он откликнется, не сотрудничая с такой трактовкой - т.е., например, "Ну, доктор, вы что, из тех людей, кто везде ищет глубокий смысл? Я просто поддерживал разговор. Со мной ничего особенного не происходит; просто по глупости принял целую пачку аспирина. Вам не стоит беспокоиться, это не повториться" - то следует серьёзно рассмотреть госпитализацию.
Мазохистская провокация окружающих для утоления вины
Некто С., 27-летний одинокий мужчина, пришёл в экстренное отделение, думая о причинении себе вреда, и просил помощи. Психиатр обнаружил, что С. встречался с одной женщиной, которая только что ему сообщила, что спит ещё и с другим. Это произошло не в первый раз.
Диагносту показалось, что С. страдал от "жажды наказания", в связи с этим он и сообщил ему, что видимо ему так или иначе выходит находить себе какую-то кару снова и снова. С. согласился и затем признался, что изменил своей девушке некоторое время назад, рассказал ей об этом, и предложил, что она тоже может ему изменить, дабы "сравнять счёты".
Когда врач указал С., что его суицидальные мысли, похоже, как-то облегчают его чувство вины, и что он также, судя по всему, провоцировал свою подругу сделать ему больно, чтобы избавиться от той же вины.
С. спонтанно вспомнил, что всегда испытывал вину в связи с сексом. В особенности он винил себя, что в подростковые годы занимался некими сексуальными играми со своей сестрой того же возраста.
Диагностический сеанс, похоже, облегчил острую суицидальную навязчивость С. Он попросил о повторном визите следующим утром у того же врача, что и было устроено. В итоге С. прошёл плодотворный курс краткосрочной интенсивной психотерапии амбулаторно.
Если бы он не показал признаков интеграции и понимания интерпретаций во время срочного приёма, вместе со снижением суицидальной идеации - то психиатр направил бы его в стационар.
Отгораживание от других как защита против стыда/горя
Если люди потеряли всякий интерес к своим контактам с другими, то они серьёзно рискуют. Вы можете им сообщить, что избегание окружающих людей видимо позволяет ослабить какую-то боль, или что это облегчает их вину насчёт какого-либо гнева, который они таят к тем, кого избегают.
Если такое вмешательство эффективно, люди могут откликнуться на него чем-то вроде: "А вы знаете, об этом я никогда не думал. Моя мать меня всегда учила, что не суди и не судим будешь, но, кажется, я воспринял это слишком всерьёз... (слёзы)". Если интерпретация ни к чему, впрочем, такому не приводит, то суицидальные намерения гораздо опаснее.
Раскол (расщепление) для избегания стыда и недоверия
Вурмсер (1987) отметил, что "...многие наркоманы используют защиту расщепления, чтобы отринуть употребляющий наркотики образ себя, который чередуется с неупотребляющей позицией...". Как следствие, многие люди, злоупотребляющие ПАВ, могут вам об этом не сообщить. И, аналогично, не сообщить о суицидальных мыслях.
Если вы поймали себя на малейшем подозрении в сторону антисоциальных занятий (проституция, посещение БДСМ-притонов или рисование "слишком прекрасной" картины во время сеансов), мудрым шагом будет конфронтация механизма расщепления через обсуждение, что звучат дела как-то слишком уж хорошо, чтобы быть правдой, или что более расстраивающий материал на встречах не затрагивается.
Если депрессивный пациент "налаживается" слишком быстро, не делится эмоционально конфликтным материалом, или отвечает на вашу конфронтацию избегания суицидальных мыслей их отрицанием, то риск суицида возрастает.
Смутность, Скрытность, Преварикация
Один из критериев С. Ахтара для оценки суицидального риска - это лживость. Так как преварикация (умышленный обман) это защита, вы можете попытаться её конфронтировать, деликатно или не очень, как сочтёте нужным.
Например, человеку, который сперва сказал, что заснул за рулём, а позже признался, что был зол на свою жену - можно сказать: "Я вижу, что вы сперва были не так искренни. В чём дело?" Или даже: "Я заметил, что вы не хотели сперва признавать, что действительно переживали эмоциональную реакцию. Есть ли что-то ещё, в чём вы не вполне откровенны, так как боитесь или стыдитесь чего-то?"
По факту, в описанном случае мужчина также лгал насчёт своего изрядного употребления алкоголя и марихуаны, что было обнаружено позже во время расспроса родственников. Эта информация скорее всего привела бы к его задержанию для обследования в больнице.
Конфронтация лжи и обмана - не гарантия, конечно, что вы получите полезные данные, но так вы их получите скорее, нежели если воздержитесь от конфронтации.
Если суицидальный человек сознательно скрывает информацию, то вскоре вы начнёте себя ощущать дознавателем на допросе, потому что пациент не предоставляет вам особенных данных о себе.
Вы можете заметить за собой фрустрацию и некий позыв "докопаться" до человека. В качестве альтернативы вы вполне можете конфронтировать защиту скрытности (подавления). Если это ни к чему не приводит, то скрытность человека следует расценивать как серьёзный фактор риска.
Но, пожалуй, чаще всего люди во время обследования изъясняются смутно и неясно.
Вы спрашиваете о попытке самоубийства - где это произошло, о чём они думали - и люди вам отвечают, что не помнят и просто думали, что "это конец". Вы спрашиваете, что они делали, и они говорят: "Да особенно ничего". Вы спрашиваете, не злоупотребляют ли они алкоголем, и они отвечают: "Да нет, не особо. Иногда".
В какой-то момент, вы пробуете конфронтацию, вроде "Я заметил, что вы мне отвечаете лишь в общих чертах, без особых подробностей". Если человек продолжает смутно отвечать, по типу "О, ну я просто не знаю", то конфронтации явно недостаточно, так как вы, видимо, столкнулись со слабостью в организации мышления, дополнительным фактором высокого риска.
Отождествление с агрессором и/или жертвой
Супруга одного пациента только что совершила самоубийство, и он у вас на приёме. Он также чувствует желание покончить с собой. Вы указываете на то, что он думает сделать с собой то же самое, что только что сделала с собой его жена.
Если он отвечает, что испытывает ужасную вину насчёт её самоубийства, но при этом может увидеть, что эта вина иррациональна (как обычно и бывает) - ему может помочь амбулаторная терапия. Однако если он настаивает на том, что независимо ни от чего именно он "виновник" - вопреки отсутствию каких-либо тому свидетельства - то перед вами серьёзный риск самоубийства.
Отрицание болезненной реальности
29-летний мужчина прыгнул с моста после того, как его жена сообщила, что уходит от него из-за того, что он для неё слишком закрыт и холоден. Ему потребовалось значительное хирургическое вмешательство, но он выжил.
Когда психиатр беседовал с ним пару недель спустя, мужчина заявил, что больше не желает себя убить. Однако, когда были изучены его взгляды по поводу своего брака, он пояснил, что был "вполне уверен", что его жена к нему вернётся, если только он "изменится" ради неё. Его супруга, во время отдельного интервью, ранее подтвердила, что не давала ему никаких надежд. Другими словами, пациент использовал защиту отрицания в фантазии.
Услышав об этой ситуации, я рекомендовал обследовавшему его врачу конфронтировать это отрицание, что привело к продолжительным рыданиями со стороны пациента, пока он ещё находился в ортопедическом отделении.
Чуть позже его перевели в отделение психиатрии, и он провёл в больнице ещё несколько недель, пока его отрицание обрабатывалось через интерпретацию и совместные сеансы с супругой. У его начался процесс болезненного горя, и спустя некоторое время он смог принять реальность решения своей жены без видимых дальнейших планов самоубийства.