Несколько дней назад я уже опубликовал статью с ответами и вопросами о стентировании. Сейчас продолжают отвечать на вновь поступившие вопросы.
Можно ли делать МРТ после стентирования?
Да. Считается, что через полгода после выполнения процедуры стентирования риск от МРТ отсутствует даже для стальных стентов. Тем более, современные стенты делают из немагнитных материалов - кобальто-хромового сплава. Если вы предъявите выписку, в которой будет указана модель и материал стента, поводов для отказа от МРТ не будет и на более ранних сроках.
Можно ли ставить стенты пациентам, страдающим сахарным диабетом?
Да, особенно в экстренной ситуации. Действительно, диабет – один из главных факторов риска повторного сужения сосуда в области стента, но это не значит, что таким пациентам стенты не показаны. Конечно, при сахарном диабете желательны стенты с лекарственным покрытием (об этом ниже), и послеоперационное наблюдение должно быть более пристальным.
Чем отличаются стенты с лекарственным покрытием от «непокрытых»?
Прежде всего, более низким риском развития рестеноза (повторного «закрытия») сосуда.
Существует два варианта развития «закрытия» стента – острая форма (тромбоз, об этом я уже писал) и хроническая – постепенное сужение просвета из-за избыточного роста внутренней выстилки сосуда, так называемой гиперпролиферации.
Если регулярный приём дезагрегантов – препаратов, препятствующих склеиванию тромбоцитов, относительно надёжно препятствует острому тромбозу, то с гиперпролиферацией бороться сложнее. Именно для профилактики этого состояния и были созданы стенты с лекарственным покрытием. На металлическую основу стента наносят полимерный слой из препарата, обладающего антипролиферативной активностью (например, паклитаксел – противоопухолевый препарат, который препятствует размножению клеток). Этот препарат не даёт клеткам внутреннего слоя сосудов избыточно расти, и просвет артерии остаётся свободным.
Правда, стенты с лекарственным покрытием дольше представляют опасность в плане развития тромбозов по той же причине – даже тонким слоем сосудистых клеток этот стент «обрастает» далеко не сразу. Поэтому препараты, снижающие свёртываемость крови (двойная дезагрегантная терапия), таким больным жизненно необходимы, особенно в первый год.
Вспоминается пациент, которого мне пришлось лечить в реанимации в начале января 2020 года. Он был госпитализирован в связи с желудочным кровотечением на фоне обострения язвенной болезни. В декабре 2019 года по поводу мелкоочагового инфаркта ему был установлен стент с лекарственным покрытием. Пациент, страдавший хронической язвенной болезнью, принимал назначенные ему дезагреганты (двойная дезагрегантная терапия) очень аккуратно, но вскоре после выписки нарушил диету на Новый год, как это нередко бывает.
Кровотечение было остановлено в процессе проведения эндоскопии, но встал вопрос о дальнейшем лечении. Пришлось собрать консилиум, который признал продолжение приёма дезагреганта единственно верным решением, любой другой вариант мог закончиться тромбозом стента и повторным инфарктом. Внутривенно вводились препараты, снижающие кислотность, проводились и другие меры по предотвращению рецидива кровотечения, дважды перелита эритроцитарная масса в связи с большой кровопотерей. Всё закончилось благополучно, пациент был выписан, а кровотечение не повторялось. Сейчас он наблюдается мной в поликлинике. Состояние остаётся стабильным, стенокардия не беспокоит. Приём дезагреганта продолжался ровно год – до декабря 2020 года.
Можно ли поставить стент при инфаркте бесплатно?
Да, сейчас стенты при остром инфаркте миокарда ставятся бесплатно всем пациентам, в том числе не имеющим страхового полиса и даже иностранцам. Ко мне в реанимацию регулярно поступают граждане других государств, и стенты им тоже ставят, так эта операция при инфаркте спасает жизнь.
Улучшает ли стентирование при стенокардии прогноз в отношении жизни?
В настоящее время принята такая точка зрения – в хронической ситуации стентирование может улучшить самочувствие, но не улучшает прогноз. В 2019 опубликованы результаты клинического исследования ISCHEMIA, которое показало, что стентирование не улучшает прогноз, но улучшает самочувствие при стенокардии. Если стенокардия не беспокоит, целесообразность стентирования сомнительна, но всё решается индивидуально. Существует немало способов консервативного лечения атеросклероза коронарных сосудов.
Уже 4 года я наблюдаю 67-летнюю пациентку, у которой при коронарографии выявлено 3-сосудистое поражение, причём размер 2 из 3 бляшек был около 55%, третья - 40%. На фоне максимальных доз статинов, а также приёма других препаратов стенокардия пациентку не беспокоит. Повторная коронарография не проводилась, но 3 месяца назад выполнен повторное дуплексное сканирование сосудов шеи. Там зарегистрировано небольшое (в пределах погрешности) уменьшение размеров бляшек в брахиоцефальных сосудах, что позволяет надеяться, что и в коронарных сосудах бляшки не выросли.
В случае эффективного терапевтического лечения коронарного атеросклероза время работает на нас. Снижение уровня холестерина и последовавшая за этим стабилизация бляшек уменьшает риск инфаркта. Подробнее об этом в завтрашней статье.
Постепенно кровоток по частично суженным коронарным артериям замещается коллатеральным кровотоком. Коллатерали - это вновь образованные обходные сосудистые пути, которые помогают сердцу компенсировать недостаточную функцию поражённых атеросклерозом сосудов.
Улучшает ли стентирование прогноз при инфаркте?
Стентирование инфаркт-зависимой артерии (той, которая вызвала инфаркт) однозначно улучшает прогноз, и нередко спасает жизнь. Один из таких случаев описан мной в этой статье.
Как вести себя после стентирования? Можно ли заниматься спортом, поехать на дачу?
Это зависит от состояния, по поводу которого выполнена операция. Если стент поставлен по поводу острого инфаркта миокарда, то реабилитация стандартная для инфаркта, вне зависимости от того, было стентирование или нет.
Если же вам поставлен стент по поводу стенокардии, то при условии регулярного приёма назначенных лекарств вы можете считать себя относительно здоровым человеком. Существует риск кровотечений, связанный с регулярным приёмом дезагрегантов. Занятий, сопряжённых с повышенным риском травмы (например экстремальные виды спорта) следует избегать. Ну, и конечно, неукоснительно соблюдать режим приёма лекарств – на ранних сроках после операции это особенно актуально.
Всё-таки, в самые первые дни после стентирования лучше поберечь себя, и далеко не уезжать. А через неделю-другую при условии нормального самочувствия можно вести себя как обычно.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Необходима консультация специалиста. Иллюстрации взяты в свободном доступе.
