Пациенты, которым недавно проведена операция по стентированию артерий сердца обычно задают мне такие вопросы – сколько времени служит стент? Когда надо его менять? Можно ли его убрать из сосуда? Как узнать, что он по-прежнему проходим?
Давайте разбираться.
Чётко определённого времени службы стента нет. Существуют многочисленные исследования по разным стентам. Читая статьи, посвящённые этим исследованиям, можно узнать, что тромбозы стентов начинаются уже в самые первые часы от их установки. Причины этого самые разные, например, неправильная подготовка пациента к процедуре.
В 2010 году к нам в реанимацию поступила пациентка на плановое стентирование. После получения нагрузочной дозы препарата, снижающего свёртываемость крови (он необходим для обеспечения нормальной проходимости стента), пациентка была подана в операционную. В коридоре по дороге в операционную у неё случилась рвота, в итоге таблетки не усвоились. Вскоре после стентирования она пожаловалась на интенсивную боль в груди, в связи с чем проведена повторная коронарография, выявившая тромбоз стента. После повторного назначения препарата, снижающего свёртываемость, удаления тромба с помощью аспиратора, и повторного стентирования (стент в стент), состояние пациентки нормализовалось. Но срок службы первого стента составил буквально 2-3 часа.
Кстати, этот же пример показывает, что стенты стоят пожизненно. Если стент затромбировался, можно поставить новый в тот же участок артерии, который был стентирован ранее. И ещё один важный вывод. Главный фактор риска тромбоза стента – нарушение режима приёма лекарств, снижающих свёртывание крови. Стент, установленный в артерию, является инородным телом. Риск его тромбоза существует всегда, но особенно он велик в течение первых месяцев от операции. Как правило, через полгода или год (раньше или позже - зависит от типа стента) он покрывается изнутри характерной для здоровых сосудов выстилкой, и риск тромбоза резко снижается.
Всё же, как правило, стенты служат достаточно долго.
Я наблюдаю пациента, которому стент был установлен в 2007 году. С того момента прошло уже более 15 лет. На данный момент он чувствует себя неплохо, приступы стенокардии не беспокоят, хотя есть кардионевроз - он опасается, что стенокардия может вернуться. В декабре прошлого, 2022 года проведена очередная нагрузочная проба, которая дала отрицательный (благоприятный) результат.
Для оценки проходимости стента коронарография сразу не проводится. Показанием для этой процедуры является либо болевой приступ с подозрением на инфаркт, либо положительный результат нагрузочной пробы. Подробнее о диагностике я написал в прошлой статье.
Самый информативный способ оценить состояние артерий сердца – провести стресс-ЭХО. Отрицательная проба свидетельствует, что сосуды сердца, в том числе и стентированные, функционируют нормально, и кровоснабжение сердечной мышцы не нарушается даже при высоких нагрузках.
Главный симптом повторного сужения сосуда в области стента – возобновление симптомов стенокардии. Конечно, мы не можем понять, ухудшился ли кровоток по ранее установленному стенту, или произошло сужение другого сосуда. Но для нас это не очень важно. Тактика обследования одинакова для стентированных ранее пациентов и нет – проводится стресс-эхо, после чего коронарография. В некоторых случаях коронарография проводится и без предшествующей нагрузочной пробы, особенно если диагноз очевиден.
В середине января к нам в реанимацию поступил 57-летний пациент, которому в начале 2018 года был установлен стент в переднюю межжелудочковую артерию. В течение последних 2-3 месяцев пациент стал плохо переносить физическую нагрузку – при ходьбе на небольшое расстояние и небольшой физической работе (расчистка снега возле автомобиля) стали беспокоить боли за грудиной, типичные для стенокардии. На ЭКГ и суточном мониторинге патологических изменений не было, но, учитывая типичные симптомы, было принято решение о проведении плановой коронарографии.
Это исследование выявило нормальную проходимость ранее установленного стента, но обнаружена 85-процентная бляшка в огибающей артерии – другом крупном сосуде сердца. После стентирования кровоток в нём восстановлен.
Беседа с больным позволила выявить предположительную причину появления второй бляшки. Во-первых, пациент был гипертоником, и, несмотря на регулярный приём гипотензивных препаратов, целевой уровень давления не был достигнут. Во-вторых, уровень холестерина существенно превышал норму. Пациент, конечно, принимал статин, но плохой дженерик, и к тому же, в недостаточной дозе.
Ну, и в заключение кратко отвечу на вопрос читательницы, который она задала мне в комментариях к статье про экстренное стентирование. Она привела мне несколько примеров неблагоприятных исходов после установки стентов – в день их установки и вскоре после выписки.
- Работая в реанимации, я неоднократно сталкивался с осложнённым течением инфаркта, которое наступило, несмотря на стентирование. Конечно, не всегда можно спасти пациентов, но стенты ставим всегда, даже больным, которые кажутся безнадёжными. Некоторым помочь удаётся. Стент, поставленный на ранних сроках от начала болевого приступа, спасает часть сердечной мышцы, и улучшает прогноз. Но, если размер поражённого участка сердца очень велик, даже эта процедура может не помочь.
- Ну, а что касается тромбоза стента вскоре после выписки – это практически всегда связано с игнорированием врачебных назначений. Нечасто, но регулярно приходится видеть пациентов, которые не считают нужным «травиться химией», и не принимают дезагреганты после выписки из больницы. Нет ничего удивительного, что стенты у них быстро тромбируются. Если их успевают довезти до больницы, жизнь удаётся спасти повторным стентированием.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Необходима консультация специалиста.
